STJ AREsp 3195712

DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ E IMPEDIMENTO DE ANÁLISE PELA ALÍNEA C. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial contra decisão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que inadmitiu o recurso especial pela incidência da Súmula n. 7 do STJ e pelo impedimento de análise pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal. 2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, visando ao fornecimento de tratamento e à responsabilização por danos morais decorrentes de negativa administrativa. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento e fixando danos morais. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, por maioria, e majorou honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 186, 187 e 927 do CC ao manter a condenação por danos morais sem ato ilícito, abuso de direito, dano efetivo ou nexo causal; e (ii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à configuração de dano moral em negativa de cobertura sem agravamento do quadro clínico. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão das premissas fáticas e probatórias sobre a configuração do dano moral é vedada em recurso especial. 7. A incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstaculizar o reexame do conjunto fático-probatório quanto à configuração dos danos morais. 2. O óbice da Súmula n. 7 do STJ impede o conhecimento pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal quando o dissídio pressupõe reavaliação da matéria fática". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III; CPC, a rt. 85, § 11; CC, arts. 186, 187 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 608. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA MINAS GERAIS SAÚDE S.A. contra a decisão que inadmitiu o recurso especial pela incidência da Súmula n. 7 do STJ e pelo impedimento de análise pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal. Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. Contraminuta às fls. 625-638. O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fls. 530-531): APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - EFEITO SUSPENSIVO - INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MÉDICO - BOMBA DE INSULINA E INSUMOS - NEGATIVA DO FORNECIMENTO - RECUSA INDEVIDA - DANOS MORAIS - CARACTERIZAÇÃO - QUANTIFICAÇÃO. - Para que seja deferido efeito suspensivo em sede de recurso de apelação necessário que o requerimento seja formalizado em petição autônoma, quando ainda não remetida ao Tribunal, ou em petição incidental, dirigida ao relator, quando já distribuída a apelação. - A atividade das operadoras de plano de saúde deve se pautar pelos princípios e normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento pacificado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça - STJ (Súmula nº 608). Havendo prescrição expressa de profissional médico que realiza o acompanhamento da paciente, é abusiva a negativa de fornecimento de medicamento por parte do plano de saúde. A negativa indevida de cobertura de tratamento médico gera danos morais, tendo em vista que agrava o sofrimento daquele que já se encontra com a saúde debilitada. O valor da indenização por danos morais deve ser fixado considerando o grau da responsabilidade atribuída ao réu, a extensão dos danos sofridos pela vítima, bem como os princípios constitucionais da razoabilidade e da proporcionalidade. V.V. DIABETES MELILTUS TIPO 1 - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA - ROL DA ANS - EQUILÍBRIO CONTRATUAL - DIGNIDADE DA PESSOA - DANOS MORAIS NÃO DEMONSTRADOS - Em que pese o princípio "pacta sunt servanda", os contratos de plano de saúde devem ser analisados com base no princípio da dignidade da pessoa e proteção à vida, previstos nos artigos 1º, III, e 5º, caput, da CR/88. O contrato de saúde também deve ser guiado pela boa-fé prevista nos artigos 4º, III e 51, IV do CDC, bem como no artigo 422 do CC.- Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados. - Incumbe ao médico, especialmente quando credenciado pelo plano, indicação do procedimento mais adequado para tratamento do paciente/beneficiário. - Revela-se abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele "off label", de uso domiciliar ou não previsto no rol da ANS. - O Poder Judiciário pode rever cláusulas contratuais abusivas, a fim de proteger o equilíbrio contratual, com base no Código de Defesa do Consumidor. - "A negativa administrativa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente" (STJ, AgInt no REsp 1731656/RS). V.V. AÇÃO PELO PROCEDIMENTO COMUM - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPATÓRIA - REQUISITOS - AUSÊNCIA - FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA - USO DOMICILIAR - EXCLUSÃO CONTRATUAL. 1. Nos termos da Lei 14.454/22, que alterou a Lei 9.656/98, o rol da ANS constitui referência mínima para os planos de saúde e os tratamentos ou procedimentos não previstos nele deverão ser autorizados quando atendidos certos requisitos, não sendo incluída na determinação legal o fornecimento de insumos e medicamentos de uso domiciliar. 2. Nos termos da Lei nº 9.656/98, é legítima a exclusão contratual de cobertura ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar, salvo os antineoplásicos domiciliares de uso oral. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos: a) 186, 187 e 927 do Código Civil, porque o acórdão teria mantido condenação por danos morais sem a demonstração de ato ilícito e de dano efetivo. Sustenta que o Tribunal de origem, ao manter a condenação por danos morais sem agravamento do quadro clínico, divergiu do entendimento do STJ - REsp n. 1.989.435/SP - e de julgados que afastam a indenização quando há dúvida razoável na interpretação contratual. Requer o provimento do recurso para que se afaste a condenação por danos morais e se declare a improcedência dos pedidos. Contrarrazões às fls. 585-599. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ E IMPEDIMENTO DE ANÁLISE PELA ALÍNEA C. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial contra decisão do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que inadmitiu o recurso especial pela incidência da Súmula n. 7 do STJ e pelo impedimento de análise pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal. 2. A controvérsia diz respeito à ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, visando ao fornecimento de tratamento e à responsabilização por danos morais decorrentes de negativa administrativa. 3. O Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento e fixando danos morais. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, por maioria, e majorou honorários. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 186, 187 e 927 do CC ao manter a condenação por danos morais sem ato ilícito, abuso de direito, dano efetivo ou nexo causal; e (ii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à configuração de dano moral em negativa de cobertura sem agravamento do quadro clínico. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão das premissas fáticas e probatórias sobre a configuração do dano moral é vedada em recurso especial. 7. A incidência da Súmula n. 7 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstaculizar o reexame do conjunto fático-probatório quanto à configuração dos danos morais. 2. O óbice da Súmula n. 7 do STJ impede o conhecimento pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal quando o dissídio pressupõe reavaliação da matéria fática". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III; CPC, a rt. 85, § 11; CC, arts. 186, 187 e 927. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 7 e 608.