STJ AREsp 3219237

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE E NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL POR AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO E IMPEDIMENTO DE ANÁLISE DA DIVERGÊNCIA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão do Tribunal de origem que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 83 do STJ, com prejuízo da análise pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal. 2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, visando autorização e custeio de cirurgia bucomaxilofacial com próteses customizadas. 3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, concedeu tutela de urgência, fixou multa diária, condenou ao pagamento de danos morais e arbitrou honorários. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários recursais. Não foram opostos embargos de declaração. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 373 do CPC por inversão indevida do ônus da prova e reconhecimento, sem prova formal, de negativa de cobertura e dano moral; e (ii) saber se há divergência jurisprudencial com julgados do STJ acerca de valoração da prova e dano moral como mero inadimplemento. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 282 do STF, pois a questão relativa ao art. 373 do CPC não foi apreciada pelo Tribunal de origem e não houve embargos de declaração para provocar manifestação. 7. A incidência de óbice sumular quanto ao conhecimento pela alínea a impede o exame da divergência pela alínea c sobre a mesma matéria, conforme precedente do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a questão federal referente ao art. 373 do CPC não é apreciada pelo Tribunal de origem e não há embargos de declaração. 2. A incidência de óbice sumular ao conhecimento pela alínea a impede o exame da divergência pela alínea c sobre a mesma matéria". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III; CPC, arts. 373 e 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgados em 29/3/2021. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED CENTRO RONDÔNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu o recurso especial, por incidência da Súmula n. 83 do STJ, ficando prejudicada a análise pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal (fls. 734-737). Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. Não foi apresentada contraminuta, conforme a certidão de fl. 758. O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça de Rondônia em apelação cível, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fls. 653-656): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO FORMULADO EM RAZÕES RECURSAIS. INDEFERIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL COM PRÓTESES CUSTOMIZADAS. URGÊNCIA MÉDICA COMPROVADA. LIMITAÇÃO CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. MULTA COMINATÓRIA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais proposta por beneficiária portadora de patologia degenerativa na articulação temporomandibular (ATM), com necessidade comprovada de procedimento cirúrgico urgente com utilização de próteses customizadas. A sentença determinou a autorização e custeio integral do procedimento, com aplicação de multa cominatória e condenação da operadora ao pagamento de R$8.000,00 por danos morais. II. Questão em Discussão 2. Há cinco questões em discussão: I) definir se o pedido de efeito suspensivo formulado nas razões recursais deve ser conhecido e acolhido; II) definir se é válida a negativa de cobertura fundada em exigência de uso de fornecedor homologado para fornecimento de prótese; III) estabelecer se o procedimento prescrito está abrangido pela cobertura contratual e pelo rol da ANS; IV) determinar se houve configuração de dano moral indenizável; e V) verificar a legalidade e proporcionalidade da multa cominatória fixada na sentença. III. Razões de Decidir 3. O pedido de efeito suspensivo formulado em sede de razões recursais não observa o procedimento exigido pelo art. 1.012, §3º, do CPC, que requer petição autônoma dirigida ao tribunal ou ao relator, razão pela qual não pode ser conhecido. 4. A exigência de utilização de fornecedor homologado para fornecimento de prótese configura negativa tácita de cobertura, vedada pela jurisprudência consolidada e considerada abusiva por inviabilizar tratamento prescrito. 5. A operadora de plano de saúde não pode substituir-se ao médico responsável quanto à definição da técnica ou do material necessário ao procedimento, sob pena de violar a autonomia profissional e o direito à saúde do consumidor. 6. O procedimento cirúrgico indicado encontra respaldo técnico e previsão normativa na RN n. 465/2021 da ANS, sendo indevida a limitação contratual oposta. 7. A prova dos autos afasta a alegação de ausência de tentativa de autorização, revelando a existência de solicitação no hospital credenciado, que atua em nome da operadora. 8. A natureza da doença degenerativa, incapacitante e com dor crônica afasta a tese de que se trata de procedimento eletivo e justifica a urgência, nos termos da RN n. 424/2017 da ANS. 9. A recusa da operadora, ao impor exigência desproporcional e infundada, ensejou sofrimento físico e emocional à beneficiária, configurando dano moral indenizável. 10. O valor arbitrado (R$8.000,00) mostra-se proporcional às peculiaridades do caso concreto, não havendo motivo para redução. 11. A multa cominatória fixada em R$1.000,00 por dia, limitada a R$30.000,00, é adequada para compelir o cumprimento da obrigação, nos termos do art. 537 do CPC, não sendo excessiva. IV. Dispositivo e Tese 12. Recurso não provido. Tese de julgamento 1 O pedido de efeito suspensivo formulado nas razões recursais, sem. observância do procedimento previsto no art. 1.012, §3º, do CPC, não deve ser conhecido. 2. A exigência de utilização de fornecedor homologado pelo plano de saúde para fornecimento de prótese customizada, sem justificativa técnica idônea, configura negativa indevida de cobertura. 3. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha terapêutica do médico responsável, tampouco restringir o uso de materiais adequados, se há prescrição fundamentada. 4. A recusa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial à saúde do beneficiário configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 5. É legítima a fixação de multa cominatória para assegurar o cumprimento de obrigação de fazer imposta judicialmente, desde que proporcional e adequada ao caso concreto. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação do art. 373, do Código de Processo Civil, porque o acórdão recorrido teria invertido indevidamente o ônus da prova ao atribuir à recorrente a demonstração de fato constitutivo do direito da autora e reconheceu, sem prova formal, negativa de cobertura e dano moral. Sustenta que o Tribunal de origem, ao decidir que houve negativa tácita de cobertura e confirmar danos morais e multa cominatória, divergiu do entendimento de julgados do STJ (REsp n. 1.324.482 e AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP), que tratariam de valoração de prova e de dano moral como mero inadimplemento. Requer o provimento do recurso para que se reconheça a violação do dispositivo indicado e exclua a condenação por danos morais. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE E NEGATIVA DE COBERTURA. INADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL POR AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO E IMPEDIMENTO DE ANÁLISE DA DIVERGÊNCIA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão do Tribunal de origem que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 83 do STJ, com prejuízo da análise pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal. 2. A controvérsia diz respeito a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, visando autorização e custeio de cirurgia bucomaxilofacial com próteses customizadas. 3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedente o pedido, concedeu tutela de urgência, fixou multa diária, condenou ao pagamento de danos morais e arbitrou honorários. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença e majorou os honorários recursais. Não foram opostos embargos de declaração. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve violação do art. 373 do CPC por inversão indevida do ônus da prova e reconhecimento, sem prova formal, de negativa de cobertura e dano moral; e (ii) saber se há divergência jurisprudencial com julgados do STJ acerca de valoração da prova e dano moral como mero inadimplemento. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 282 do STF, pois a questão relativa ao art. 373 do CPC não foi apreciada pelo Tribunal de origem e não houve embargos de declaração para provocar manifestação. 7. A incidência de óbice sumular quanto ao conhecimento pela alínea a impede o exame da divergência pela alínea c sobre a mesma matéria, conforme precedente do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a questão federal referente ao art. 373 do CPC não é apreciada pelo Tribunal de origem e não há embargos de declaração. 2. A incidência de óbice sumular ao conhecimento pela alínea a impede o exame da divergência pela alínea c sobre a mesma matéria". Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III; CPC, arts. 373 e 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgados em 29/3/2021.