STJ AREsp 3185427

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO EM USO OFF LABEL E ROL DA ANS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 83 do STJ e por ausência de demonstração de similitude fática e de cotejo analítico exigidos para a configuração da divergência jurisprudencial. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c cobrança c/c pedido de reparação de danos morais para fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin) e reembolso de despesas. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, confirmou a tutela, condenou ao reembolso de R$ 18.860,00 com correção pelo IPCA-E desde o desembolso e juros desde a citação, fixou danos morais em R$ 5.000,00 e honorários de 15% sobre o valor da condenação. 4. A Corte de origem negou provimento à apelação, manteve a sentença e majorou os honorários sucumbenciais para 20%. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura é legítima por inexistência de previsão contratual e no rol da ANS, com violação dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, e 10, II, da Lei n. 9.961/2000; (ii) saber se o acórdão impôs cobertura além dos parâmetros mínimos do art. 12 da Lei n. 9.656/1998; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial, inclusive em relação ao REsp 1.733.013/PR. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está alinhado à orientação desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e ao art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998, reconhecendo abusividade da recusa de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, ainda que em uso off label. 7. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se encontra em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre cobertura excepcional de medicamento com prescrição médica fundamentada e evidência científica, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998. 2. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, § 13, I, e 12; Lei n. 9.961/2000, arts. 4º, III, e 10, II; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; CF, art. 105, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, AgInt no AREsp n. 2.544.252/PB, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.053.576/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED RIBEIRÃO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 83 do STJ e pela ausência de demonstração de similitude fática e de cotejo analítico exigidos para a configuração da divergência jurisprudencial. Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. Contraminuta às fls. 561-567. O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível nos autos da ação de obrigação de fazer c/c cobrança c/c pedido de reparação de danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 482): APELAÇÃO CÍVEL Plano de Saúde Obrigação de fazer c/c devolução de valores e indenização por danos morais Pretensão ao fornecimento do medicamento Bevacizumabe à beneficiária diagnosticada com neoplasia maligna do encéfalo Sentença de procedência Irresignação da operadora ré Tese de legalidade da negativa de cobertura, por se tratar de medicamento experimental e de uso off label, sem previsão contratual ou obrigatoriedade normativa Não acolhimento Distinção entre tratamento experimental e uso off label reconhecida pela doutrina médica e pelo Parecer CFM nº 02/2016 Jurisprudência consolidada do STJ admitindo cobertura em hipóteses excepcionais, desde que presente evidência científica e prescrição médica fundamentada Preenchimento das condições previstas no art. 10, §13, inciso I, da Lei nº 9.656/98 Prescrição médica expressa e indicação de estudos científicos que atestam a eficácia do tratamento Abusividade da negativa caracterizada Dever de reembolso das despesas suportadas pela paciente Danos morais configurados, por ser presumível o abalo psíquico da autora em razão da recusa abusiva, diante da gravidade do quadro e rápida evolução da doença Sentença mantida RECURSO DESPROVIDO. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 4º, III, e 10, II, da Lei n. 9.961/2000, já que o acórdão recorrido teria desconsiderado que a amplitude das coberturas é definida por normas da ANS e que o medicamento não integra o rol obrigatório; b) 12 da Lei n. 9.656/1998, pois o julgado teria imposto cobertura não prevista nos parâmetros mínimos legais. Sustenta que o Tribunal de origem, ao decidir que a cobertura seria devida para medicamento não previsto no rol e autorizado por prescrição médica, divergiu do entendimento do Superior Tribunal de Justiça fixado, entre outros, no REsp n. 1.733.013/PR. Requer o provimento do recurso para que se reconheça a violação dos arts. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, e 10, II, da Lei n. 9.656/1998, com o consequente julgamento de improcedência da demanda. Contrarrazões às fls. 530-545. É o relatório. EMENTA DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO EM USO OFF LABEL E ROL DA ANS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por incidência da Súmula n. 83 do STJ e por ausência de demonstração de similitude fática e de cotejo analítico exigidos para a configuração da divergência jurisprudencial. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c cobrança c/c pedido de reparação de danos morais para fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin) e reembolso de despesas. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação, confirmou a tutela, condenou ao reembolso de R$ 18.860,00 com correção pelo IPCA-E desde o desembolso e juros desde a citação, fixou danos morais em R$ 5.000,00 e honorários de 15% sobre o valor da condenação. 4. A Corte de origem negou provimento à apelação, manteve a sentença e majorou os honorários sucumbenciais para 20%. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura é legítima por inexistência de previsão contratual e no rol da ANS, com violação dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, e 10, II, da Lei n. 9.961/2000; (ii) saber se o acórdão impôs cobertura além dos parâmetros mínimos do art. 12 da Lei n. 9.656/1998; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial, inclusive em relação ao REsp 1.733.013/PR. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está alinhado à orientação desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e ao art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998, reconhecendo abusividade da recusa de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, ainda que em uso off label. 7. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se encontra em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre cobertura excepcional de medicamento com prescrição médica fundamentada e evidência científica, nos termos do art. 10, § 13, I, da Lei n. 9.656/1998. 2. A incidência da Súmula n. 83 do STJ quanto à interposição pela alínea a do permissivo constitucional impede o conhecimento do recurso especial pela divergência jurisprudencial sobre a mesma questão". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, § 13, I, e 12; Lei n. 9.961/2000, arts. 4º, III, e 10, II; CPC, art. 85, §§ 2º e 11; CF, art. 105, III. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, AgInt no AREsp n. 2.544.252/PB, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.053.576/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.