STJ REsp 2267271

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBRANÇA DE DESPESAS APÓS 12 HORAS EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA E OBRIGAÇÃO DE REMOÇÃO AO SUS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, proferido em apelação cível, mantida a procedência da ação monitória para cobrança de despesas médicas e hospitalares. 2. A controvérsia diz respeito à ação monitória para pagamento de despesas médicas e hospitalares decorrentes de internação superior a 12 horas em plano ambulatorial. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos da ação monitória para constituir título executivo judicial e julgou improcedente a denunciação à lide da operadora, com honorários fixados e suspensão da exigibilidade. 4. A Corte de origem manteve a sentença, negou provimento à apelação e majorou os honorários, afirmando a licitude da limitação de cobertura a 12 horas em plano ambulatorial e a cobrança. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e testemunhal, em violação do art. 370 do CPC; e (ii) saber se, ultrapassadas 12 horas de cobertura ambulatorial, a operadora tem o dever de remover o beneficiário ao SUS ou garantir a continuidade do atendimento, em violação dos arts. 12, caput e I, e 35-C da Lei n. 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão do juízo de suficiência da prova documental e da necessidade de produção de prova pericial e testemunhal demanda reexame do conjunto fático-probatório. 7. Incide a Súmula n. 282 do STF, por ausência de prequestionamento da tese de obrigação de remoção ao SUS após 12 horas de cobertura ambulatorial. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar a revisão da necessidade de produção de prova. 2. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a tese sobre obrigação da operadora de remover o beneficiário ao SUS após 12 horas de cobertura ambulatorial não foi debatida no acórdão recorrido". Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º e § 11, e 370; Lei n. 9.656/1998, arts. 12, caput e I, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STF, Súmula n. 282. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por ANA RIBEIRO DA SILVA (espólio) com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios em apelação cível, nos autos de ação monitória. O julgado foi assim ementado (fl. 409): Apelação cível. Monitória. Despesas médicas e hospitalares. Internação. Plano de saúde ambulatorial. 1. Não há abusividade ou ilegalidade na cláusula contratual que exclui cobertura de internação hospitalar, pois está de acordo com o art. 2º do CONSU 13/98, que, por se tratar de plano ambulatorial, limita a cobertura de internação de até 12 horas. 2. O art. 12, II, a, da Lei 9.656/98, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e o STJ 302, referem-se à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos: a) 370 do Código de Processo Civil, porque o acórdão recorrido indeferiu a produção de prova pericial e testemunhal, afirmando suficiência documental, o que teria configurado cerceamento de defesa ao deixar de apurar questões técnicas sobre remoção segura, comunicação com a operadora e risco de vida, decididas sem instrução adequada; b) 12, caput e I, e 35-C, da Lei n. 9.656/1998, já que o acórdão recorrido manteve a responsabilização direta da beneficiária pelas despesas após as 12 horas de atendimento de emergência, quando, ultrapassado o limite temporal da segmentação ambulatorial, incumbiria à operadora assegurar a continuidade do atendimento mediante remoção ao SUS, não podendo o hospital cobrar diretamente do paciente. Afirma, em reforço, que a Resolução CONSU n. 13/1998 disciplina a cobertura de urgência e emergência limitada às primeiras 12 horas e impõe à operadora o dever de remoção para unidade pública quando necessária a continuidade do atendimento após esse período, com transcrição dos arts. 2º e 7º. Requer o provimento do recurso para que se reconheça o cerceamento de defesa, seja cassado o acórdão recorrido e seja determinada a remessa dos autos à origem para produção de prova pericial; requer ainda o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido, seja reconhecida a ilegitimidade passiva da recorrente e seja afastada a condenação ao pagamento das despesas hospitalares. Contrarrazões às fls. 460-467. O recurso especial foi admitido. É o relatório. EMENTA DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE AMBULATORIAL. COBRANÇA DE DESPESAS APÓS 12 HORAS EM ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA E OBRIGAÇÃO DE REMOÇÃO AO SUS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, proferido em apelação cível, mantida a procedência da ação monitória para cobrança de despesas médicas e hospitalares. 2. A controvérsia diz respeito à ação monitória para pagamento de despesas médicas e hospitalares decorrentes de internação superior a 12 horas em plano ambulatorial. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos da ação monitória para constituir título executivo judicial e julgou improcedente a denunciação à lide da operadora, com honorários fixados e suspensão da exigibilidade. 4. A Corte de origem manteve a sentença, negou provimento à apelação e majorou os honorários, afirmando a licitude da limitação de cobertura a 12 horas em plano ambulatorial e a cobrança. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial e testemunhal, em violação do art. 370 do CPC; e (ii) saber se, ultrapassadas 12 horas de cobertura ambulatorial, a operadora tem o dever de remover o beneficiário ao SUS ou garantir a continuidade do atendimento, em violação dos arts. 12, caput e I, e 35-C da Lei n. 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 7 do STJ, pois a revisão do juízo de suficiência da prova documental e da necessidade de produção de prova pericial e testemunhal demanda reexame do conjunto fático-probatório. 7. Incide a Súmula n. 282 do STF, por ausência de prequestionamento da tese de obrigação de remoção ao SUS após 12 horas de cobertura ambulatorial. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 7 do STJ para obstar a revisão da necessidade de produção de prova. 2. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a tese sobre obrigação da operadora de remover o beneficiário ao SUS após 12 horas de cobertura ambulatorial não foi debatida no acórdão recorrido". Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, § 2º e § 11, e 370; Lei n. 9.656/1998, arts. 12, caput e I, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STF, Súmula n. 282.