STJ AREsp 3183199

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. ASTREINTES. REDUÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. INVIABILIDADE. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 3. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 4. O recurso especial é inviável quando a modificação do acórdão recorrido demanda o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, conforme dispõe a Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. RELATÓRIO Trata-se de agravo interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão que negou seguimento ao recurso especial. O apelo extremo foi interposto com base no artigo 105, III, alínea "a", da Constituição Federal contra acórdão assim ementado: "DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. I. Caso em Exame A autora, beneficiária de plano de saúde, foi diagnosticada com carcinoma ductal triplo negativo de mama. O médico assistente prescreveu o uso do medicamento Pembrolizumabe, que foi negado pela operadora do plano de saúde sob alegação de falta de evidências de benefício clínico. A sentença julgou procedente o pedido, condenando a ré a fornecer o tratamento prescrito. II. Questão em Discussão 2. A questão em discussão consiste em determinar se a operadora do plano de saúde pode negar cobertura para o tratamento prescrito com Pembrolizumabe, alegando que o medicamento não consta no rol da ANS e é considerado experimental. III. Razões de Decidir 3. A jurisprudência do STJ considera abusiva a cláusula que exclui do plano de saúde o tratamento mais apropriado para a patologia de câncer coberta pelo contrato. 4. O rol de procedimentos da ANS é considerado apenas uma referência básica, podendo ser relativizado em situações específicas, como no tratamento de câncer. IV. Dispositivo e Tese 5. Dá-se provimento ao recurso da autora para manutenção da incidência das astreintes e nega-se provimento ao recurso da requerida, majorando-se os honorários advocatícios devidos pela ré para 20% do valor atualizado da causa. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico assistente, mesmo que não conste no rol da ANS, quando se tratar de tratamento de câncer. 2. A cláusula que limita o tratamento prescrito é considerada abusiva. 3. Legalidade da incidência das astreintes diante da renitência no cumprimento da obrigação pela Operadora. Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, Lei n. 8.078/90. CPC/2015, art. 85, § 11. Lei n. 9.656/98, art. 10, § 12. Resolução Normativa ANS n. 465/2021. Jurisprudência Citada: STJ, AgRg no AREsp 488.347/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 18/09/2014 STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 15/03/2007. STJ, AgInt no REsp 2.046.502/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 11/09/2023." (e-STJ fls. 493/494) Nas presentes razões (e-STJ fls. 506/525), a agravante sustenta a legalidade da exigência de junta médica para o custeio do medicamento pleiteado nos presentes autos - PEMBROLIZUMBE -, em consonância com o disposto na RN nº 424/2017. Aduz violação do artigo 10, I, da Lei nº 9.656/1998 do Código de Processo Civil, que prevê a possibilidade de exclusão de cobertura para tratamentos clínicos e cirúrgicos experimentais. Por fim, sustenta violação do artigo 537, § 1º, do Código de Processo Civil devido ao valor da multa ter se tornado excessivo, desvirtuando-se do seu caráter punitivo. Contrarrazões às e-STJ fls. 530/547. É o relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO. TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. CUSTEIO. OPERADORA. ASTREINTES. REDUÇÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. INVIABILIDADE. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de medicamento indicado ao beneficiário para tratamento de câncer. 2. É obrigatório o custeio pelo plano de saúde de medicamento antineoplásico para tratamento de câncer, sendo irrelevante o questionamento acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 3. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a operadora de plano de saúde deve ofertar fármaco antineoplásico oral registrado na Anvisa, ainda que se trate de medicamento off-label. 4. O recurso especial é inviável quando a modificação do acórdão recorrido demanda o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, conforme dispõe a Súmula nº 7/STJ. 5. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento.