STJ REsp 2256788

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL ANS TAXATIVO. COBERTURA DEVIDA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. DIVERGÊNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobertura do tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) mantém-se obrigatória, pois o acórdão recorrido reconheceu, com base em relatórios médicos, a gravidade do quadro clínico, a refratariedade aos tratamentos convencionais e a eficácia e imprescindibilidade do procedimento, em consonância com a Lei 14.454/2022 e com a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça quanto à EMT, incidindo a Súmula 83/STJ em razão da conformidade do acórdão com a jurisprudência desta Corte. 2. A jurisprudência consolidada desta Corte Superior estabelece que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 3. Na espécie, o medicamento à base de canabidiol destina-se ao uso domiciliar, devendo ser autoadministrado pelo beneficiário em sua residência, não se enquadrando, portanto, na categoria de medicamento antineoplásico. Outrossim, não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado e não integra o rol de cobertura obrigatória previsto na Resolução Normativa da ANS. 4. Ademais, a colenda Quarta Turma, ao julgar o REsp 2.224.539/SP (Relator para acórdão o Ministro RAUL ARAÚJO), concluiu que, sendo o medicamento de uso domiciliar e não se enquadrando em nenhuma das exceções previstas na legislação, não se configura abusiva a recusa da operadora em custear sua cobertura, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde (AREsp 2.759.399/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026). 5. Na hipótese, o entendimento adotado no acórdão recorrido está dissonante da jurisprudência assente desta Corte Superior. 6. Recurso especial parcialmente provido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMTR) E MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA. RECUSA DA OPERADORA QUE SE TRADUZ EM ILEGALIDADE. TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS MITIGADA. APLICAÇÃO DA LEI N. 14454/2022, QUE ALTEROU A LEI N. 9656/98. PRECEDENTES. DANOS MORAIS QUE ULTRAPASSAM O MERO DISSABOR. PRESERVAÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. HONORÁRIOS RECURSAIS NÃO APLICÁVEIS PORQUE JÁ FIXADA A VERBA NO SEU PATAMAR MÁXIMO (ART. 85, §11, DO CPC) 1.Trata-se de recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento com Estimulação Magnética Transcraniana (EMTr) e a fornecer medicamento à base de Canabidiol a uma beneficiária diagnosticada com fibromialgia, hipotireoidismo, tuberculose mamária e depressão com ideações suicidas. A sentença também fixou indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais). 2.As questões controvertidas consistem em verificar a legalidade da recusa de cobertura de tratamentos não previstos expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento à base de Canabidiol, considerado de uso domiciliar pela operadora e a caracterização de dano moral indenizável em decorrência da negativa de cobertura. A relação entre a operadora de plano de saúde e o beneficiário é de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de maneira mais favorável a este. A operadora de plano de saúde pode estabelecer as patologias que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo médico assistente para a cura ou controle da doença, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, estabelece que a ausência de um tratamento no rol da ANS não afasta, por si só, o dever de cobertura pela operadora, desde que exista comprovação de sua eficácia à luz das ciências da saúde e com base em evidências científicas, requisito devidamente preenchido pelos laudos médicos acostados aos autos. 6.A exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar (Canabidiol) mostra-se abusiva quando este é essencial para a continuidade e sucesso do tratamento de doença coberta pelo plano, notadamente em quadro clínico grave e de emergência, sob pena de esvaziamento da finalidade contratual. 7.A recusa indevida de cobertura de tratamento médico essencial, em situação de grave vulnerabilidade da beneficiária, com risco à sua vida e integridade psíquica, ultrapassa o mero aborrecimento e configura dano moral in re ipsa, ensejando o dever de indenizar. O valor arbitrado em R$ 15.000,00 (quinze mil reais) atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Honorários advocatícios sucumbenciais fixados pelo juízo a quo no patamar máximo, sendo inaplicável o aumento da verba, conforme disciplina do art. 85, §11, do CPC. Sentença confirmada. CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO RECURSO." (fls. 977-980) Não foram opostos embargos de declaração. Em seu recurso especial, a recorrente alega violação dos arts. 10, § 4º, e 12 da Lei 9.656/1998, pois a imposição de cobertura de medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol e de procedimento de estimulação magnética transcraniana (EMT), não constante do rol da ANS ou em desacordo com diretrizes de utilização, contraria a regra legal de exclusão de fármacos domiciliares e a competência da ANS para definir a amplitude das coberturas. Argumenta que a cobertura de tratamento não previsto compromete o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos de plano de saúde e o sistema de mutualismo, gerando impacto indevido sobre a coletividade de beneficiários. Aponta violação aos arts. 186 e 944 do Código Civil, em razão da ausência de ato ilícito ensejador do dano moral. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 1065-1080. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). ROL ANS TAXATIVO. COBERTURA DEVIDA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. LICITUDE. DIVERGÊNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobertura do tratamento de estimulação magnética transcraniana (EMT) mantém-se obrigatória, pois o acórdão recorrido reconheceu, com base em relatórios médicos, a gravidade do quadro clínico, a refratariedade aos tratamentos convencionais e a eficácia e imprescindibilidade do procedimento, em consonância com a Lei 14.454/2022 e com a orientação consolidada do Superior Tribunal de Justiça quanto à EMT, incidindo a Súmula 83/STJ em razão da conformidade do acórdão com a jurisprudência desta Corte. 2. A jurisprudência consolidada desta Corte Superior estabelece que é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. 3. Na espécie, o medicamento à base de canabidiol destina-se ao uso domiciliar, devendo ser autoadministrado pelo beneficiário em sua residência, não se enquadrando, portanto, na categoria de medicamento antineoplásico. Outrossim, não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado e não integra o rol de cobertura obrigatória previsto na Resolução Normativa da ANS. 4. Ademais, a colenda Quarta Turma, ao julgar o REsp 2.224.539/SP (Relator para acórdão o Ministro RAUL ARAÚJO), concluiu que, sendo o medicamento de uso domiciliar e não se enquadrando em nenhuma das exceções previstas na legislação, não se configura abusiva a recusa da operadora em custear sua cobertura, razão pela qual não há obrigatoriedade de custeio por parte do plano de saúde (AREsp 2.759.399/RJ, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/3/2026, DJEN de 23/3/2026). 5. Na hipótese, o entendimento adotado no acórdão recorrido está dissonante da jurisprudência assente desta Corte Superior. 6. Recurso especial parcialmente provido.