STJ REsp 2252958

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA DO ROL DA ANS E CRITÉRIOS DE FLEXIBILIZAÇÃO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que, em apelação, deu provimento ao recurso da parte autora e desproveu o da operadora, reconhecendo a cobertura do medicamento e a indenização por danos morais. 2. A controvérsia é sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais para fornecimento de Nintedanib 150 mg, 1 comprimido a cada 12 horas, para tratamento de pneumonite de hipersensibilidade fibrótica. 3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinou o custeio do medicamento, ratificou a tutela de urgência, condicionou a renovação semestral por relatório médico, rejeitou danos morais e fixou sucumbência recíproca. 4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para reconhecer a abusividade da negativa, manter a obrigação de fazer e condenar a operadora a danos morais de R$ 5.000,00, com inversão dos honorários e indeferimento da majoração do art. 85, § 11, do CPC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 impõe observância obrigatória ao rol da ANS quanto à amplitude de coberturas; (ii) saber se o art. 35-F da Lei n. 9.656/1998 legitima a exclusão de tratamento não previsto contratualmente; (iii) saber se o art. 51, IV, § 1º, II, do CDC valida cláusula que limita cobertura conforme o rol da ANS; (iv) saber se o art. 54, § 4º, do CDC permite limitação contratual destacada e compreensível; (v) saber se a negativa fundada em cláusulas e regulamentos válidos configura ato ilícito à luz do art. 186 do CC; e (vi) saber se há dever de indenizar por dano moral sem ato ilícito, nos termos do art. 927 do CC. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão recorrido não analisou o dever de fornecimento do medicamento à luz da jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que admite a cobertura excepcional mediante requisitos técnicos definidos nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, posteriormente positivados pelos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, e afastou a taxatividade, razão pela qual os autos devem retornar à origem para análise conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "Quando o tribunal de origem não analisa a controvérsia à luz da jurisprudência firmada nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, determina-se o retorno dos autos à origem para análise dos pressupostos de flexibilização e, por conseguinte, ficam prejudicadas as dem ais teses relativas à licitude da negativa e ao dano moral". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, e 35-F; CDC, arts. 51, caput e IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11; CF, art. 105, III, a. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por ASSOCIAÇÃO DE SAÚDE PORTUGUESA DE BENEFICÊNCIA com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação nos autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada e indenização por danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 373): APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada para fornecimento de medicação e danos morais. Recurso de ambas as partes. Beneficiária diagnosticada com PNEUMONITE DE HIPERSENSIBILIDADE FIBRÓTICA. Negativa de cobertura para o medicamento NINTEDANIB , sob o argumento de que não consta do rol da ANS e, portanto, não atendidos os requisitos para fornecimento. Descabimento. Aplicabilidade do CDC. Abusividade configurada. Relatório médico a comprovar que o tratamento é indispensável. Cobertura devida. Inteligência da súmula 102 do E. TJSP. Situação de desvantagem excessiva, restringindo direito fundamental inerente ao contrato, de modo a ameaçar seu objeto (saúde do paciente). Abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável, independentemente de figurar no rol da ANS, tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. Dano moral. Recusa indevida do plano de saúde que gerou dano moral, justificando a indenização, fixada em R$ 5.000,00, considerando a extensão do dano e a situação das partes. Preliminares afastadas. Valor atribuído à causa que deve corresponder ao conteúdo econômico pretendido. Sentença parcialmente mantida. Adoção parcial do art. 252 do RITJ. RECURSO da recorrente-recorrida DESPROVIDO. RECURSO da recorrente-requerente PROVIDO. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos: a) 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, porque é obrigatória a observância das normas da ANS quanto à definição da amplitude das coberturas, bem como porque o rol de procedimentos e eventos em saúde deve limitar a cobertura; b) 35-F da Lei n. 9.656/1998, visto que a assistência à saúde suplementar deve observar os termos da Lei n. 9.656/1998 e do contrato, de modo a legitimar a exclusão de custeio de tratamento não previsto; c) 51, IV, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois é válida a cláusula contratual que limita cobertura conforme o rol da ANS, sem configurar abusividade, diante da compatibilidade com a finalidade do contrato; d) 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor, pois é lícita a limitação contratual de direitos do consumidor quando redigida com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, como no ajuste de plano de saúde em exame; e) 186 do Código Civil, visto que não se verifica ato ilícito na negativa fundada em cláusulas e regulamentos válidos; f) 927 do Código Civil, já que não há dever de indenizar sem ato ilícito, sendo indevido o dano moral reconhecido pelo acórdão. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu do entendimento do STJ que prestigia a validade das normativas da ANS e a observância do rol de procedimentos. Indica, entre outros, o REsp n. 1.733.013/PR, os EREsp n. 1.886.929 e precedentes em agravo e em recurso especial, defendendo a taxatividade do rol e a legitimidade da negativa de cobertura fora das diretrizes. Requer o provimento do recurso para que se julgue totalmente improcedente a demanda, reconhecendo-se a validade das cláusulas contratuais e das normas da ANS e afastando-se a condenação ao fornecimento do medicamento e aos danos morais. Requer ainda os benefícios da justiça gratuita. Contrarrazões às fls. 400-406. O recurso especial foi admitido com registro de inaplicabilidade do Tema n. 990 do STJ ao caso, reconhecimento de prequestionamento e presença dos pressupostos. É o relatório. EMENTA DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA DO ROL DA ANS E CRITÉRIOS DE FLEXIBILIZAÇÃO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que, em apelação, deu provimento ao recurso da parte autora e desproveu o da operadora, reconhecendo a cobertura do medicamento e a indenização por danos morais. 2. A controvérsia é sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais para fornecimento de Nintedanib 150 mg, 1 comprimido a cada 12 horas, para tratamento de pneumonite de hipersensibilidade fibrótica. 3. O Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinou o custeio do medicamento, ratificou a tutela de urgência, condicionou a renovação semestral por relatório médico, rejeitou danos morais e fixou sucumbência recíproca. 4. A Corte de origem reformou parcialmente a sentença para reconhecer a abusividade da negativa, manter a obrigação de fazer e condenar a operadora a danos morais de R$ 5.000,00, com inversão dos honorários e indeferimento da majoração do art. 85, § 11, do CPC. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se o art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 impõe observância obrigatória ao rol da ANS quanto à amplitude de coberturas; (ii) saber se o art. 35-F da Lei n. 9.656/1998 legitima a exclusão de tratamento não previsto contratualmente; (iii) saber se o art. 51, IV, § 1º, II, do CDC valida cláusula que limita cobertura conforme o rol da ANS; (iv) saber se o art. 54, § 4º, do CDC permite limitação contratual destacada e compreensível; (v) saber se a negativa fundada em cláusulas e regulamentos válidos configura ato ilícito à luz do art. 186 do CC; e (vi) saber se há dever de indenizar por dano moral sem ato ilícito, nos termos do art. 927 do CC. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O acórdão recorrido não analisou o dever de fornecimento do medicamento à luz da jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que admite a cobertura excepcional mediante requisitos técnicos definidos nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, posteriormente positivados pelos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, e afastou a taxatividade, razão pela qual os autos devem retornar à origem para análise conforme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. Tese de julgamento: "Quando o tribunal de origem não analisa a controvérsia à luz da jurisprudência firmada nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP e nos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, determina-se o retorno dos autos à origem para análise dos pressupostos de flexibilização e, por conseguinte, ficam prejudicadas as dem ais teses relativas à licitude da negativa e ao dano moral". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, §§ 4º, 12 e 13, e 35-F; CDC, arts. 51, caput e IV, § 1º, II, e 54, § 4º; CC, arts. 186 e 927; CPC, art. 85, § 11; CF, art. 105, III, a. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 5 e 7; STJ, EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022.