STJ AREsp 3034123

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ 1. A Lei n. 14.454/2022 superou o entendimento de taxatividade do rol da ANS, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. Súmula n. 83/STJ. 2. A revisão do entendimento adotado na origem quanto à existência dos requisitos necessários para flexibilização do rol da ANS demandaria incursão no acervo probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra decisão monocrática de minha relatoria que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial (fls. 538-543). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ assim ementado (fls. 241-242): EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA METAL GRAVE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. REFERÊNCIA BÁSCICA. O LAUDO MÉDICO É PROVA DA EFICÁCIA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. SENTENÇA REFORMADA. 1. Trata-se de recurso de Apelação interposta em face de sentença que julgou improcedente o pedido autoral. 2. O cerne da controvérsia consiste em analisar se há obrigatoriedade de a empresa de assistência médica fornecer o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana - EMT ao autor, bem como se a conduta negativa ensejou indenização por danos imateriais. 3.A Lei nº 14.454, de 21.09.2022, que alterou o art. 10, § 12, da Lei nº 9.656/1998, para prever que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde. 4. Este Órgão Fracionário tem seguido o entendimento de que deve se dar importância ao que está prescrito no parecer do médico assistente, o qual está em total consonância com o disposto na nova legislação, mais precisamente quando se lê o inciso I, do §13º, do art. 10, da Lei 9.656/98, ao prescrever que "exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico". 5. Ademais, a Lei nº 9.656/98 prevê que os planos de saúde devem sempre garantir a cobertura de todas as doenças listadas no CID-10, que é a Classificação Internacional de Doenças, que inclui a depressão e a fibromialgia (doenças que acometem a recorrente), de forma que ela deve ser coberta integralmente, incluindo-se os tratamentos que vierem a ser prescritos pelo médico. 6. Logo, a operadora não pode se recusar a cobrir o tratamento indicado pelo médico sob o argumento de o tratamento não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. No caso em análise, o tratamento requerido foi indicado pelo médico assistente com base em evidências cientificas sólidas acerca de sua eficácia. 7. Sabe-se que para caracterização do dever de indenizar faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, o dano ou prejuízo, o nexo causal e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa. 8. Na hipótese, a negativa da operadora de plano de saúde se deu de forma ilegal e referida conduta gera dano moral, o qual prescinde de comprovação de prejuízo, por tratar-se de dano in re ipsa (dano presumido). 9. Apelação conhecida e provida. Sentença decotada. Rejeitados os embargos de declaração (fls. 388-397). Nas razões do agravo interno, a parte agravante alega que "se foi demonstrada a divergência dos julgadores através do devido cotejo analítico, como conclusão lógica, não há o que se falar em incidência da súmula 83 do STJ, onde, inclusive, a recorrente separou um tópico específico de seu recurso para tal ponto" (fl. 549). Aduz que "a taxatividade do rol da ANS, entendimento este dado pelo C. STJ, na prática vendo sendo aplicada em caráter relativo pelos demais tribunais, com base afirmações e entendimentos completamente genéricos de relativização, de modo que o rol vem perdendo a sua real função" (fl. 552). Sustenta, outrossim, que "o que se busca no recurso especial e ora se reafirma neste agravo interno não é a rediscussão do acervo probatório, mas sim a correta subsunção jurídica dos fatos já fixados pelas instâncias ordinárias, o que constitui matéria eminentemente de direito e, portanto, plenamente cognoscível por essa Corte Superior" (fl. 552). Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contraminuta (fls. 559-574). É, no essencial, o relatório. EMENTA CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO. ABUSIVIDADE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA N. 83/STJ. REVISÃO DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ 1. A Lei n. 14.454/2022 superou o entendimento de taxatividade do rol da ANS, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. Súmula n. 83/STJ. 2. A revisão do entendimento adotado na origem quanto à existência dos requisitos necessários para flexibilização do rol da ANS demandaria incursão no acervo probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula n. 7/STJ. Agravo interno improvido.