STJ REsp 2243042

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). ROL DA ANS. USO AMBULATORIAL. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 83 E 7/STJ. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática proferida em recurso especial, pela qual o relator conheceu do recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, na qualidade de recorrente, para negar-lhe provimento em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, relativa ao custeio do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina intranasal) para tratamento de transtorno depressivo recorrente com ideação suicida. 2. O acórdão do Tribunal de origem manteve sentença de parcial procedência para condenar a operadora ao custeio do medicamento, assentando que: (i) o usuário possui diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, com ideação suicida; (ii) há prescrição de tratamento psiquiátrico com Spravato; (iii) o fármaco possui registro ativo na ANVISA, com indicação antidepressiva; e (iv) a natureza taxativa do rol da ANS admite flexibilizações, presentes, no caso, os requisitos legais e jurisprudenciais para cobertura excepcional de medicamento não previsto no rol. 3. No agravo interno, a agravante sustenta que o recurso especial preenchia os requisitos de conhecimento e provimento, afirma ser indevida a aplicação da Súmula 83/STJ ao caso concreto, alega ausência de observância integral aos requisitos da Lei nº 14.454/2022 e defende a licitude da exclusão de cobertura por se tratar de medicamento não previsto no rol da ANS e, ainda, de uso pretensamente domiciliar. Requer, ainda, a consideração de decisão de outro recurso especial em que se teria reconhecido a licitude da exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se, à luz da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, da disciplina legal sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e do enquadramento do medicamento Spravato como de uso ambulatorial, é possível reformar a decisão monocrática que, em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, manteve acórdão estadual que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do referido medicamento para tratamento de transtorno depressivo recorrente com ideação suicida, afastando-se a incidência da Súmula 83/STJ e o entendimento quanto à impossibilidade de reexame do conjunto fático-probatório (Súmula 7/STJ). III. Razões de decidir 5. O relator reconhece a regularidade formal do agravo interno, mas afirma que os argumentos recursais não trazem elementos aptos a infirmar os fundamentos fáticos e jurídicos da decisão monocrática que negara provimento ao recurso especial, impondo-se a manutenção integral do decisum agravado. 6. O acórdão recorrido assentou, com base no acervo probatório, que o usuário apresenta transtorno depressivo recorrente com ideação suicida, que há prescrição médica expressa do medicamento Spravato, que o fármaco possui registro ativo na ANVISA como antidepressivo e que se amoldam ao caso os parâmetros fixados pela Segunda Seção do STJ nos embargos de divergência em recurso especial, bem como os requisitos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, razão pela qual se mostrou devida, em caráter excepcional, a cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS. 7. O relator destaca que, segundo a jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite relativização em hipóteses excepcionais, quando demonstrada, por critérios técnicos e por evidências científicas, a necessidade e eficácia do tratamento indicado, inexistindo substituto terapêutico eficaz ou estando esgotadas as alternativas contempladas no rol, premissas que foram expressamente reconhecidas pelo Tribunal de origem. 8. Ressalta-se que o medicamento Spravato, na forma como utilizado no caso, exige supervisão direta de profissional habilitado, caracterizando-se como medicação de uso ambulatorial ou medicação assistida, e não como tratamento domiciliar, o que afasta a tese da agravante de licitude da exclusão contratual com base na disciplina dos medicamentos de uso domiciliar. 9. O relator assinala que o entendimento adotado pelo Tribunal de origem está alinhado com a jurisprudência dominante desta Corte quanto à abusividade da negativa de custeio de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, e quanto à obrigatoriedade de cobertura do Spravato em situações de depressão resistente a tratamentos convencionais com risco de suicídio, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ e afastando a alegação de dissídio jurisprudencial. 10. Esclarece-se que a pretensão da agravante, ao contestar a existência de alternativas terapêuticas e a necessidade do medicamento, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório formado na instância ordinária, providência vedada na via especial, nos termos da Súmula 7/STJ, razão pela qual não se admite rediscussão das premissas de fato firmadas pelo Tribunal local. 11. O relator reafirma a possibilidade de julgamento monocrático do recurso especial, nos termos do art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil e da Súmula 568/STJ, quando o entendimento da Corte se encontra consolidado sobre a matéria, como verificado nas demandas envolvendo a cobertura do medicamento Spravato por planos de saúde. IV. Dispositivo 12. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo interno interposto contra decisão de minha relatoria, que conheceu do recurso especial para negar-lhe provimento. Segundo a parte agravante, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento, alegando que "Não se aplica a Súmula 83/STJ ao caso concreto. Com o devido respeito, a aplicação da Súmula 83/STJ não se mostra adequada, pois o acórdão recorrido: determinou o custeio de medicamento não previsto no rol da ANS, sem observar integralmente os requisitos legais estabelecidos pela Lei nº 14.454/2022, e sem examinar a existência de alternativas terapêuticas seguras e eficazes, já incorporadas na lista obrigatória" (e-STJ, fl. 517). Em petição de fls. 528-533 (e-STJ), a ora agravante requer a juntada de decisão proferida pela E. Ministra Isabel Gallotti, nos autos do REsp n. 2158549/SP, asseverando que houve provimento ao recurso especial, destacando que a exclusão da cobertura de medicamentos de uso domiciliar, como o pleiteado no caso, é lícita, conforme a Lei 9.656/98. Intimada nos termos do art. 1.021, § 2º, do Código de Processo Civil, a parte agravada não se manifestou. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO SPRAVATO (CLORIDRATO DE ESCETAMINA). ROL DA ANS. USO AMBULATORIAL. JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 83 E 7/STJ. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática proferida em recurso especial, pela qual o relator conheceu do recurso especial manejado por operadora de plano de saúde, na qualidade de recorrente, para negar-lhe provimento em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, relativa ao custeio do medicamento Spravato (cloridrato de escetamina intranasal) para tratamento de transtorno depressivo recorrente com ideação suicida. 2. O acórdão do Tribunal de origem manteve sentença de parcial procedência para condenar a operadora ao custeio do medicamento, assentando que: (i) o usuário possui diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, com ideação suicida; (ii) há prescrição de tratamento psiquiátrico com Spravato; (iii) o fármaco possui registro ativo na ANVISA, com indicação antidepressiva; e (iv) a natureza taxativa do rol da ANS admite flexibilizações, presentes, no caso, os requisitos legais e jurisprudenciais para cobertura excepcional de medicamento não previsto no rol. 3. No agravo interno, a agravante sustenta que o recurso especial preenchia os requisitos de conhecimento e provimento, afirma ser indevida a aplicação da Súmula 83/STJ ao caso concreto, alega ausência de observância integral aos requisitos da Lei nº 14.454/2022 e defende a licitude da exclusão de cobertura por se tratar de medicamento não previsto no rol da ANS e, ainda, de uso pretensamente domiciliar. Requer, ainda, a consideração de decisão de outro recurso especial em que se teria reconhecido a licitude da exclusão contratual de medicamentos de uso domiciliar. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se, à luz da jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, da disciplina legal sobre o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar e do enquadramento do medicamento Spravato como de uso ambulatorial, é possível reformar a decisão monocrática que, em recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, manteve acórdão estadual que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do referido medicamento para tratamento de transtorno depressivo recorrente com ideação suicida, afastando-se a incidência da Súmula 83/STJ e o entendimento quanto à impossibilidade de reexame do conjunto fático-probatório (Súmula 7/STJ). III. Razões de decidir 5. O relator reconhece a regularidade formal do agravo interno, mas afirma que os argumentos recursais não trazem elementos aptos a infirmar os fundamentos fáticos e jurídicos da decisão monocrática que negara provimento ao recurso especial, impondo-se a manutenção integral do decisum agravado. 6. O acórdão recorrido assentou, com base no acervo probatório, que o usuário apresenta transtorno depressivo recorrente com ideação suicida, que há prescrição médica expressa do medicamento Spravato, que o fármaco possui registro ativo na ANVISA como antidepressivo e que se amoldam ao caso os parâmetros fixados pela Segunda Seção do STJ nos embargos de divergência em recurso especial, bem como os requisitos dos §§ 12 e 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998, razão pela qual se mostrou devida, em caráter excepcional, a cobertura de medicamento não previsto no rol da ANS. 7. O relator destaca que, segundo a jurisprudência do STJ, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, mas admite relativização em hipóteses excepcionais, quando demonstrada, por critérios técnicos e por evidências científicas, a necessidade e eficácia do tratamento indicado, inexistindo substituto terapêutico eficaz ou estando esgotadas as alternativas contempladas no rol, premissas que foram expressamente reconhecidas pelo Tribunal de origem. 8. Ressalta-se que o medicamento Spravato, na forma como utilizado no caso, exige supervisão direta de profissional habilitado, caracterizando-se como medicação de uso ambulatorial ou medicação assistida, e não como tratamento domiciliar, o que afasta a tese da agravante de licitude da exclusão contratual com base na disciplina dos medicamentos de uso domiciliar. 9. O relator assinala que o entendimento adotado pelo Tribunal de origem está alinhado com a jurisprudência dominante desta Corte quanto à abusividade da negativa de custeio de medicamento prescrito pelo médico assistente, ainda que não incluído no rol da ANS, e quanto à obrigatoriedade de cobertura do Spravato em situações de depressão resistente a tratamentos convencionais com risco de suicídio, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ e afastando a alegação de dissídio jurisprudencial. 10. Esclarece-se que a pretensão da agravante, ao contestar a existência de alternativas terapêuticas e a necessidade do medicamento, demandaria o reexame do conjunto fático-probatório formado na instância ordinária, providência vedada na via especial, nos termos da Súmula 7/STJ, razão pela qual não se admite rediscussão das premissas de fato firmadas pelo Tribunal local. 11. O relator reafirma a possibilidade de julgamento monocrático do recurso especial, nos termos do art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil e da Súmula 568/STJ, quando o entendimento da Corte se encontra consolidado sobre a matéria, como verificado nas demandas envolvendo a cobertura do medicamento Spravato por planos de saúde. IV. Dispositivo 12. Agravo interno desprovido.