STJ AREsp 3122968

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. CIRURGIA. OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS E ENXERTO ÓSSEO. URGÊNCIA. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. JUNTA MÉDICA. CONSTITUIÇÃO UNILATERAL. VÍCIO FORMAL. SÚMULA 7/STJ. ACÓRDÃO MANTIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a Corte estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. Consoante consignado pelo acórdão recorrido, a cirurgia de osteoplastia de mandíbula, indicada ao segurado, era de urgência, considerando-se a alta complexidade do caso e os riscos a ele associados, ponto que não foi impugnado pela parte recorrente, atraindo, por analogia, a Súmula 283/STF. 3. O fundamento do acórdão recorrido, no sentido de que houve vício na formação da junta médica, em razão da ausência do segurado na escolha do médico desempatador, não pode ser derruído nesta instância, em razão do comando da Súmula 7/STJ. 4. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo contra decisão que inadmitiu recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, em face de acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, assim ementado (e-STJ, fls. 585/591): "PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NECESSÁRIO. OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO- PALATINAS E ENXERTO ÓSSEO. RECUSA INDEVIDA. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR ÀS ENTIDADES DE AUTOGESTÃO. - A negativa de cobertura por plano de saúde, sob o argumento de que o procedimento não consta no rol da ANS, é prática abusiva, uma vez que tal rol é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como justificativa exclusiva para a recusa. - Demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico prescrito e a complexidade do caso, a recusa de cobertura baseada em laudo odontológico, que desconsidera evidências médicas e científicas, caracteriza ato ilícito. - O Código de Defesa do Consumidor é aplicável às entidades de autogestão, em razão da vulnerabilidade do beneficiário, nos termos de entendimento consolidado pelo STJ. - A negativa indevida de cobertura para procedimento cirúrgico essencial configura dano moral, sendo devida a indenização arbitrada no valor de R$ 5.000,00, em consonância com os parâmetros jurisprudenciais. Recurso de apelação desprovido. - Sentença mantida." Os embargos de declaração opostos foram rejeitados (e-STJ, fls. 647/653). Em seu recurso especial, a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) arts. 489, § 1º, e 1.022 do Código de Processo Civil, pois teria havido negativa de prestação jurisdicional e ausência de fundamentação específica sobre a prevalência do laudo do médico assistente em detrimento do parecer do auditor e da junta médica, defendendo, ao final, a necessidade de produção de prova pericial. Apontou omissão quanto à divergência técnica a respeito da necessidade de o tratamento do autor ser realizado em ambiente hospitalar. (ii) art. 371 do Código de Processo Civil e Resolução Normativa 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, porque não teriam sido valoradas as provas produzidas, especialmente o voto desempatador da junta médica, cuja soberania e estabilidade seriam exigidas para dirimir divergência técnico-assistencial; (iii) arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998, combinados com a Resolução Normativa 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pois a cobertura do procedimento bucomaxilofacial existiria apenas em ambiente clínico, não hospitalar, e os materiais solicitados seriam incompatíveis, de modo que a decisão contrariou o regime legal de cobertura e o procedimento técnico da junta. O recurso recebeu crivo negativo de admissibilidade na origem, ascendendo a esta Corte Superior por meio da interposição de agravo. É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC/2015. CIRURGIA. OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, OSTEOTOMIAS ALVÉOLO-PALATINAS E ENXERTO ÓSSEO. URGÊNCIA. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. JUNTA MÉDICA. CONSTITUIÇÃO UNILATERAL. VÍCIO FORMAL. SÚMULA 7/STJ. ACÓRDÃO MANTIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a Corte estadual dirimiu, fundamentadamente, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia. 2. Consoante consignado pelo acórdão recorrido, a cirurgia de osteoplastia de mandíbula, indicada ao segurado, era de urgência, considerando-se a alta complexidade do caso e os riscos a ele associados, ponto que não foi impugnado pela parte recorrente, atraindo, por analogia, a Súmula 283/STF. 3. O fundamento do acórdão recorrido, no sentido de que houve vício na formação da junta médica, em razão da ausência do segurado na escolha do médico desempatador, não pode ser derruído nesta instância, em razão do comando da Súmula 7/STJ. 4. Agravo em recurso especial conhecido. Recurso especial desprovido.