STJ REsp 2239932

DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO . ÓBICES PROCESSUAIS E AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, em apelação cível, que reformou a sentença e deu provimento ao apelo da operadora, reconhecendo lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, com pedido de fornecimento do medicamento Palmitato de Paliperidona (Invega), ressarcimento e danos morais. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência e condenou ao ressarcimento de R$ 12.891,10 e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, fixando honorários em 15% sobre a condenação. 4. A Corte de origem reformou integralmente a sentença, julgou improcedentes os pedidos e inverteu o ônus sucumbencial, fixando honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se o plano deve cobrir tratamentos não incluídos no rol da ANS quando atendidos os critérios da taxatividade mitigada (Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13); (ii) saber se há cobertura obrigatória para medicamento injetável administrado por profissional como procedimento ambulatorial (Lei n. 9.656/1998, art. 12, I, b); (iii) saber se a cobertura obrigatória alcança a patologia coberta com assistência médico-ambulatorial e hospitalar (Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput); (iv) saber se as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47); (v) saber se a redação clara de contratos de adesão impede ambiguidade sobre cobertura farmacêutica (CDC, art. 54, § 3º); e (vi) saber se há divergência jurisprudencial pela alínea c do art. 105, III, da Constituição, ante julgado do TJPR. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 282 do STF, pois ausente o prequestionamento dos arts. 47 e 54, § 3º, do CDC, não havendo embargos de declaração para provocar o pronunciamento. 7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a pretensão demanda reexame de premissas fáticas sobre a natureza do medicamento, seu enquadramento nas hipóteses do art. 12, I, da Lei n. 9.656/1998 e os requisitos da taxatividade mitigada. 8. Não atendidos os arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ, por ausência de cotejo analítico e de cópias ou indicação de repositório oficial, não se comprova o dissídio jurisprudencial pela alínea c. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando ausente o prequestionamento dos dispositivos federais suscitados no recurso especial. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese demandar reexame do conjunto fático-probatório. 3. A falta de cotejo analítico, com observância dos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ, impede o conhecimento do recurso especial pela alínea c". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º e § 13, 12, I, b; CDC, arts. 47 e 54, § 3º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.029, § 1º; RISTJ, art. 255, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.019.333/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por THALIA TENÓRIO DE MEDEIROS com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais. O julgado foi assim ementado (fl. 883): DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. MEDICAMENTO NÃO INCLUSO NAS HIPÓTESES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL E MATERIAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da autora para: a) determinar o fornecimento do medicamento Palmitato de Paliperidona (Invega); b) condenar a ré à restituição do valor de R$ 12.891,10; c) arbitrar indenização por danos morais em R$ 5.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora do plano de saúde está obrigada a custear medicamento não previsto no rol da ANS, mas prescrito pelo médico; (ii) saber se a recusa de cobertura gera o dever de indenizar por danos morais e materiais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim 4. Da análise dos autos, depreende-se que o fármaco pleiteado não é considerado antineoplásico oral ou medicação assistida para home care, não se configurando, nesse sentido, como uma das hipóteses inseridas no inciso I, do art. 12, da Lei nº 9.656/1998 ou nas demais hipóteses de exceção quanto à voluntariedade de cobertura pelo plano de saúde, de modo que não haveria obrigatoriedade de seu custeio pelo plano de saúde 5. Inexistido conduta ilícita por parte da ré, não é cabível fixação de indenização por dano moral e material. IV. DISPOSITIVO E TESE 6. Recurso conhecido e provido. Tese de julgamento: "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim ". _________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §4º, e 10, IV, art. 12, I; RN ANS 465/2021, art. 17; Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt nos E Dcl no AR Esp n. 2.019.333/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, D Je de 10/4/2023; (STJ - AgInt nos E Dcl no R Esp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, D Je de 29/2/2024 Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 10, § 13, Lei n. 9.656/1998, porque o plano deve cobrir tratamentos não incluídos no rol da ANS quando atendidos os critérios da taxatividade mitigada, tendo o acórdão a quo aplicado indevidamente a exclusão de medicamento sob a justificativa de uso domiciliar; b) 12, I, b, Lei n. 9.656/1998, pois há cobertura de tratamentos e procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, visto que o fármaco injetável, administrado por profissional, não se caracteriza como uso domiciliar comum; c) 10, caput, Lei n. 9.656/1998, porquanto a cobertura obrigatória alcança as doenças da CID com assistência médico-ambulatorial e hospitalar, visto que a patologia é coberta e o medicamento é essencial ao tratamento; d) 47, Código de Defesa do Consumidor, porque as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, visto que a exclusão ampla de medicamentos de uso fora do hospital afronta a proteção consumerista; e) 54, § 3º, Código de Defesa do Consumidor, pois contratos de adesão exigem redação clara, porquanto a ambiguidade sobre cobertura farmacêutica não pode prejudicar a consumidora. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu - ao tratar o medicamento injetável Palmitato de Paliperidona (Invega Trinza 525 mg) como de uso domiciliar e excluir a cobertura -, do entendimento firmado em acórdão do Tribunal de Justiça do Paraná no julgamento da Apelação Cível n. 0012853-80.2021.8.16.0035, que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura por se tratar de medicação injetável com aplicação em regime hospital/dia, afastando a natureza domiciliar. Requer o provimento do recurso para que se reforme o acórdão recorrido e se restabeleça a sentença de primeiro grau, com a condenação da recorrida ao fornecimento do medicamento Palmitato de Paliperidona (Invega Trinza 525 mg), ao ressarcimento dos danos materiais e ao pagamento de danos morais. Requer ainda o provimento do recurso para que se conceda efeito suspensivo ao especial, preservando a continuidade do tratamento enquanto pendente o julgamento. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme a certidão de fl. 919. O recurso especial foi admitido na origem como representativo de controvérsia, com determinação de remessa ao Superior Tribunal de Justiça e suspensão de feitos correlatos, fixando-se a questão de direito: critérios para definição do dever de cobertura de fornecimento de medicamentos pelas operadoras de plano de saúde, à luz da Lei n. 9.656/1998. Foi rejeitada pelo STJ a indicação do recurso como representativo de controvérsia e determinada a distribuição do recurso. É o relatório. EMENTA DIREITO À SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO . ÓBICES PROCESSUAIS E AUSÊNCIA DE COTEJO ANALÍTICO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas, em apelação cível, que reformou a sentença e deu provimento ao apelo da operadora, reconhecendo lícita a negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais, com pedido de fornecimento do medicamento Palmitato de Paliperidona (Invega), ressarcimento e danos morais. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência e condenou ao ressarcimento de R$ 12.891,10 e ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais, fixando honorários em 15% sobre a condenação. 4. A Corte de origem reformou integralmente a sentença, julgou improcedentes os pedidos e inverteu o ônus sucumbencial, fixando honorários em 10% sobre o valor atualizado da causa, com suspensão da exigibilidade em razão da gratuidade. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há seis questões em discussão: (i) saber se o plano deve cobrir tratamentos não incluídos no rol da ANS quando atendidos os critérios da taxatividade mitigada (Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13); (ii) saber se há cobertura obrigatória para medicamento injetável administrado por profissional como procedimento ambulatorial (Lei n. 9.656/1998, art. 12, I, b); (iii) saber se a cobertura obrigatória alcança a patologia coberta com assistência médico-ambulatorial e hospitalar (Lei n. 9.656/1998, art. 10, caput); (iv) saber se as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47); (v) saber se a redação clara de contratos de adesão impede ambiguidade sobre cobertura farmacêutica (CDC, art. 54, § 3º); e (vi) saber se há divergência jurisprudencial pela alínea c do art. 105, III, da Constituição, ante julgado do TJPR. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 282 do STF, pois ausente o prequestionamento dos arts. 47 e 54, § 3º, do CDC, não havendo embargos de declaração para provocar o pronunciamento. 7. Incide a Súmula n. 7 do STJ, porque a pretensão demanda reexame de premissas fáticas sobre a natureza do medicamento, seu enquadramento nas hipóteses do art. 12, I, da Lei n. 9.656/1998 e os requisitos da taxatividade mitigada. 8. Não atendidos os arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ, por ausência de cotejo analítico e de cópias ou indicação de repositório oficial, não se comprova o dissídio jurisprudencial pela alínea c. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando ausente o prequestionamento dos dispositivos federais suscitados no recurso especial. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando o acolhimento da tese demandar reexame do conjunto fático-probatório. 3. A falta de cotejo analítico, com observância dos arts. 1.029, § 1º, do CPC e 255, § 1º, do RISTJ, impede o conhecimento do recurso especial pela alínea c". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º e § 13, 12, I, b; CDC, arts. 47 e 54, § 3º; CPC, arts. 85, § 11, e 1.029, § 1º; RISTJ, art. 255, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 7; STF, Súmula n. 282; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.019.333/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023; STJ, AgInt nos EDcl no REsp n. 2.094.615/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024.