STJ AREsp 3156458

CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BIÓPSIA POR NEURONAVEGAÇÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso, trata-se de terapêutica contra o câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro (TJ-RJ), assim ementado: "DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TUMOR CEREBRAL GRAVE. BIÓPSIA. NEURONAVEGAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. RECUSA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER MATERIAL CIRÚRGICO NA FORMA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA SEGURADORA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR FIXADO NA SENTENÇA QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. Apelação interposta por operadora de plano de saúde de sentença que a condenou a autorizar procedimento cirúrgico e indenizar dano moral decorrente da recusa com o pagamento de R$ 5.000,00. 1. É abusiva e constitui ato ilícito a recusa de autorização de procedimento cirúrgico indicado pelos médicos responsáveis. 2. Orientação jurisprudencial do STJ no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 2. Dano moral que é inconteste, face a falha na prestação do serviço. Indenização fixada em R$ 5.000,00 que observa, no caso concreto, a natureza e extensão do dano, a condição econômica das partes e o caráter punitivo pedagógico que a condenação deve encerrar. 3. "A verba indenizatória do dano moral somente será modificada se não atendidos os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do valor da condenação". Inteligência da Súmula 343 desta Corte. 5. Recurso conhecido e que se nega provimento." (e-STJ, fls. 333-334) Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ, fls. 413-416). Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 420-444), a parte recorrente alega violação aos artigos 10 e 12 da Lei 9.656/1998 e 186, 421, 422 e 423 do Código Civil de 2002, além de divergência jurisprudencial, sustentando, em síntese, que: i) inexiste cobertura obrigatória para o material de neuronavegação solicitado, por não constar no rol da agência reguladora, e a negativa decorreu de mecanismos de regulação previstos contratualmente e nas normas setoriais. ii) é necessária a observância dos critérios legais supervenientes para cobertura de procedimentos não listados, com demonstração de eficácia baseada em evidências e recomendações técnicas, o que não ocorreu no caso. iii) devem ser preservados a função social do contrato, a boa-fé e o equilíbrio atuarial, sendo indevida a imposição judicial de cobertura extracontratual sem contraprestação ou sem respaldo regulatório. iv) houve exercício regular de direito na negativa de cobertura, inexistindo ato ilícito e, por consequência, não há dano moral indenizável. v) ficou caracterizada a divergência quanto à caracterização automática de dano moral em hipóteses de negativa fundada em dúvida jurídica razoável sobre cobertura, devendo ser afastada a condenação por ausência de abalo relevante. Não foram ofertadas contrarrazões, conforme certidão de fl. 486 (e-STJ). O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BIÓPSIA POR NEURONAVEGAÇÃO. TRATAMENTO DE CÂNCER. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022). 2. No caso, trata-se de terapêutica contra o câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. Precedentes. 3. Consoante a jurisprudência do STJ, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo conhecido. Recurso especial desprovido.