STJ AREsp 3012271

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Verificada a efetiva impugnação aos fundamentos da decisão de admissibilidade, reconsidera-se a deliberação da Presidência do STJ que não conheceu o agravo (art. 1.042 do CPC). 2. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade , não se verifica a ofensa aos artigos 489 e 1.022 do CPC/2015. 3. Conforme entendimento firmado pela 2ª Seção deste STJ, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas circunstâncias excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz, não ter sido expressamente indeferida a incorporação ao rol, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos. 3.1. No caso, analisando as circunstâncias fáticas e as provas produzidas, as instâncias ordinárias concluíram pelo dever excepcional de cobertura. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência, conhecer do agravo (art. 1.042 do CPC) e negar provimento ao recurso especial. RELATÓRIO O EXMO. SR. MIN. LUÍS CARLOS GAMBOGI (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TJMG) - Relator: Cuida-se de agravo interno, interposto por UNIMED VOLTA REDONDA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra decisão monocrática, da lavra do Ministro Presidente do STJ (fls. 768-769, e-STJ), que não conheceu do agravo em recurso especial manejado pela parte ora recorrente. O apelo extremo, a seu turno, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, foi interposto em desafio a acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado (fls. 360-361, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. RECUSA DA RÉ EM COBRIR O PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA NO RIM ESQUERDO DO AUTOR. SENTENÇA QUE JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS, CONFIRMANDO A TUTELA ANTERIORMENTE CONCEDIDA, PARA CONDENAR A RÉ A PROVIDENCIAR O PROCEDIMENTO INDICADO PARA O AUTOR, ALÉM DO PAGAMENTO DA QUANTIA DE R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS), A TÍTULO DE DANOS MORAIS. APELAÇÃO DA RÉ, PELA IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS EXORDIAIS OU, SUBSIDIARIAMENTE, O AFASTAMENTO DA CONDENAÇÃO AO DANO MORAL OU REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO QUE NÃO MERECE PROSPERAR. AUTOR IDOSO, COM QUADRO SUGESTIVO DE NEOPLASIA RENAL (NÓDULO NO RIM ESQUERDO E CISTO BOSNIAK). MÉDICO ASSISTENTE QUE INDICOU A REALIZAÇÃO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA, APONTANDO A JUSTIFICATIVA PARA A REALIZAÇÃO DESTE, TENDO EM VISTA A DIFICULDADE DE NOVO ACESSO CIRÚRGICO DEVIDO À CIRURGIA PRÉVIA, QUE O PROCEDIMENTO REQUERIDO CONFERE MENOR MORBIMORTALIDADE E QUE, NO CASO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA, SERÁ PROVÁVEL A NEFRECTOMIA RADICAL. CLÁUSULAS LIMITATIVAS OU OBSTATIVAS DAS OBRIGAÇÕES ASSUMIDAS PELAS SEGURADORAS DE SAÚDE QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DA BOA FÉ OBJETIVA E DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR (ART. 47 DO CDC), PRINCIPALMENTE QUANDO SE TRATA DE CONTRATO DE ADESÃO. DIVERGÊNCIA QUANTO À TAXATIVIDADE DO ROL QUE DEVE SER AFASTADA DIANTE DA RECENTE ENTRADA EM VIGOR DA LEI 14.454/22, QUE ALTEROU A LEI 9.656/1998, QUE PASSA A PREVER, EM SEU ART. 10, § 12, QUE O ROL DA ANS SE TRATA APENAS DE REFERÊNCIA BÁSICA PARA OS PLANOS PRIVADOS DE SAÚDE CONTRATADOS A PARTIR DE 1º DE JANEIRO DE 1999 E, AINDA, QUE OS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS DEVERÃO SER AUTORIZADOS, CASO PREENCHAM UMA DAS CONDICIONANTES ELENCADAS NOS INCISOS DO § 13. PRESENTE CASO NO QUAL FICOU DEMONSTRADA A IMPRESCINDIBILIDADE DO PROCEDIMENTO E A EFICÁCIA DESTE DIANTE DO QUADRO DE SAÚDE DO PACIENTE. RÉ QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO SEU ÔNUS DE DEMONSTRAR QUE EXISTA OUTRO PROCEDIMENTO EFICAZ, EFETIVO E SEGURO JÁ INCORPORADO AO ROL. PLANO DE SAÚDE QUE DEVE PROVER TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO MELHOR TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. PLANOS DE SAÚDE QUE DEVEM OBSERVAR NÃO SÓ O DISPOSTO NA LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA QUE REGE A SUA ATIVIDADE, MAS TAMBÉM ÀS DISPOSIÇÕES DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ESCOLHA DO PROCEDIMENTO MAIS INDICADO PARA O CASO DO PACIENTE QUE CABE AO PROFISSIONAL RESPONSÁVEL. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA QUE EXCLUI O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA COBERTA PELO PLANO. SÚMULA 340 DO TJRJ. DANO MORAL CONFIGURADO DIANTE DA RECUSA INDEVIDA. SÚMULA 339 DO TJRJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$5.000,00 (CINCO MIL REAIS) QUE DEVE SER MANTIDO, ESTANDO, INCLUSIVE, AQUÉM AOS VALORES ARBITRADOS POR ESTE TRIBUNAL EM CASOS ANÁLOGOS. SENTENÇA QUE SE MANTÉM. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS PARA 15%, NA FORMA DO DISPOSTO NO ART. 85, §11 DO CPC. RECURSO DESPROVIDO. Opostos embargos de declaração, esses foram rejeitados, nos termos do acórdão de fls. 391-397, e-STJ. Nas razões de recurso especial (fls. 400-419, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 141, 373, II, 492, 489, § 1º, IV, e 1.022, parágrafo único, II, do Código de Processo Civil; 10, § 4º e § 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; 757 do Código Civil;4º, III, da Lei n. 9.961/2000, além de dissídio jurisprudencial. Sustenta, em síntese: i) a existência de omissão e negativa de prestação jurisdicional no acórdão recorrido acerca da matéria suscitada nos embargos de declaração; ii) legalidade da negativa de cobertura, eis que o procedimento médico requerido não consta do contrato e do rol de eventos e procedimentos obrigatórios da ANS, além de não ter sido comprovado os requisitos que permitiriam excepcionar a taxatividade, nos termos da jurisprudência desta Corte Superior; e iii) ausência de inversão do ônus da prova. Contrarrazões às fls. 713-718, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 720-735, e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, sob a aplicação dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83 do STJ, dando ensejo a interposição do respectivo agravo (fls. 741-749, e-STJ), buscando destrancar o processamento daquela insurgência, no qual a parte insurgente refuta os óbices aplicados pela Corte estadual. Contraminuta às fls. 755-758, e-STJ. Em juízo monocrático (fls. 768-769, e-STJ), o Ministro Presidente do STJ não conheceu do agravo, sob o fundamento da incidência do óbice da Súmula 182/STJ, por ausência de impugnação aos fundamentos da decisão agravada. Daí o presente agravo interno (fls. 773-776, e-STJ), no qual a parte agravante sustenta a inaplicabilidade do referido óbice. Não foi apresentada impugnação. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Verificada a efetiva impugnação aos fundamentos da decisão de admissibilidade, reconsidera-se a deliberação da Presidência do STJ que não conheceu o agravo (art. 1.042 do CPC). 2. A Corte de origem manifestou-se expressamente acerca dos temas necessários a solução da controvérsia, de modo que, ausente qualquer omissão, contradição ou obscuridade , não se verifica a ofensa aos artigos 489 e 1.022 do CPC/2015. 3. Conforme entendimento firmado pela 2ª Seção deste STJ, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas circunstâncias excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz, não ter sido expressamente indeferida a incorporação ao rol, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos. 3.1. No caso, analisando as circunstâncias fáticas e as provas produzidas, as instâncias ordinárias concluíram pelo dever excepcional de cobertura. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência, conhecer do agravo (art. 1.042 do CPC) e negar provimento ao recurso especial.