STJ AREsp 2849321

DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de dialeticidade, com incidência das Súmulas n. 283 e 284 do STF. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer para autorização e custeio de fisioterapia com neuromodulação e neuropsicologia, prescritas após AVC hemorrágico e pedido de indenização por danos morais. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para determinar a execução dos tratamentos, fixou multa diária e condenou a operadora ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa. 4. A Corte de origem negou provimento ao recurso da operadora e deu parcial provimento ao recurso da autora para reconhecer dano material e ressarcir os valores comprovados. Os embargos de declaração foram acolhidos para integrar a obrigação de continuidade dos tratamentos e aclarar a restituição. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, por impor cobertura fora do rol da ANS sem comprovação de eficácia; (ii) saber se houve violação do art. 1º, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, por afastar a sujeição das operadoras às normas da ANS; e (iii) saber se houve violação dos arts. 421 e 422 do Código Civil, por afastar cláusulas contratuais e impor custeio de tratamento não contratado. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido alinhou-se à orientação da Segunda Seção do STJ sobre a análise de requisitos para cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, que foram positivados pela Lei n. 14.454/2022 (§§ 12 e 13 do art. 10), reconhecendo a cobertura excepcional diante de prescrição médica, evidências científicas e ausência de alternativa eficaz no rol. 7. O acolhimento da tese recursal exigiria reexame do conjunto fático-probatório para infirmar as premissas fixadas pelo Tribunal de origem, o que encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à orientação desta Corte sobre a análise da cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e aos critérios da Lei n. 14.454/2022. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame de fatos e provas quanto à eficácia do tratamento e à inexistência de alternativa eficaz no rol". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, 10, §§ 4º, 12 e 13, I e II; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, § 11; CDC, art. 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83, 7 e 608. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão que inadmitiu o recurso especial por falta de dialeticidade, com incidência das Súmulas n. 283 e 284 do STF, em relação às teses de violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 e 421 e 422 do Código Civil. Alega a ora agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos. O recurso especial foi interposto com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso em apelação cível nos autos de ação com pedido de obrigação de fazer. O julgado foi assim ementado (fl. 1.936): RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - AVC HEMORRAGICO - TRATAMENTO - FISIOTERAPIA COM NEUROMODUÇÃO E NEUROPSICOLIGIA - NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE - DESCABIMENTO -SEGUNDO O § 13, I, DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/2022, É POSSÍVEL COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO QUE NÃO ESTEJA PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO EXISTIR COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO, SENDO ESTE O CASO DOS AUTOS - PORTANTO, À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI Nº 9.656/98, IMPÕE-SE À OPERADORA DO PLANO SUPORTAR AS DESPESAS DOS TRATAMENTOS EM QUESTÃO - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DANO MATERIAL - DEVIDO - RECURSO UNIMED IMPROVIDO - RECURSO PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. A parte Autora sofreu um acidente vascular cerebral (hemorrágico), ficando com sequelas: hemiparesia a direita (paralisia cerebral lado direito do corpo); afasia (perda da capacidade de expressar - linguagem falada ou escrita); desvio de língua. Assim, não obstante a negativa da ré, bem como a taxatividade do rol da ANS, o que pode ser mitigado, caberia ao plano de saúde comprovar a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante no rol da ANS que atendesse a parte autora. "o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais" (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). O dano material, este restou comprovado, devendo a parte ser ressarcida do valor comprovadamente dispendido. Os embargos de declaração opostos pela ora recorrida foram acolhidos nestes termos (fl. 1.974): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - AVC HEMORRÁGICO - TRATAMENTO - FISIOTERAPIA COM NEUROMODUÇÃO E NEUROPSICOLIGIA - NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE - DESCABIMENTO - SEGUNDO O § 13, I, DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI Nº 14.454/2022, É POSSÍVEL COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO QUE NÃO ESTEJA PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO EXISTIR COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO, SENDO ESTE O CASO DOS AUTOS - PORTANTO, À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI Nº 9.656/98, IMPÕE-SE À OPERADORA DO PLANO SUPORTAR AS DESPESAS DOS TRATAMENTOS EM QUESTÃO. - OMISSÕES EXISTENTES. - NECESSIDADE DE INTEGRAÇÃO. - MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. - DESPROVIDO.- EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Evidenciada a omissão no Acórdão são cabíveis os embargos para correção e aclaramento da decisão. 2. É devida a restituição de valores dispendidos pela consumidora no tratamento e que foram efetivamente comprovados nos autos no decorrer do processo. 3. Impõe-se à operadora do plano suportar as despesas dos tratamentos necessários pela parte consumidora. 4. De acordo com o STJ, "não cabe a condenação ao pagamento de honorários advocatícios recursais de sucumbência no caso de parcial provimento ao recurso " . (AgInt no AREsp 1451789/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/08/2019, DJe 22/08/2019) 5. Embargos acolhidos. No recurso especial, a ora agravante aponta violação dos seguintes artigos: a) 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, porque o acórdão determinou cobertura de tratamento fora do rol da ANS, com total ausência de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas, sem que a parte tenha apresentado documento hábil comprovando que a estimulação magnética trasnscraniana ou a neuropsicologia estejam enquadradas nos termos do art. 10, §13, I; b) 1º, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, pois a sujeição das operadoras às normas e fiscalização da ANS foi afastada pelo acórdão ao impor custeio de tratamento não padronizado no rol; e c) 421 e 422, do Código Civil, porquanto o acórdão violou a liberdade contratual, a função social do contrato e a boa-fé objetiva ao afastar cláusulas de cobertura limitada ao rol e impor custeio de tratamento não contratado. Requer o provimento do recurso para que se determine o retorno dos autos à instância de origem, a fim de que seja realizada nova instrução processual e comprovação quanto a eficácia do tratamento pleiteado ensejador do direito à cobertura excepcional. É o relatório. EMENTA DIREITO PRIVADO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo em recurso especial interposto contra decisão que inadmitiu o recurso especial por ausência de dialeticidade, com incidência das Súmulas n. 283 e 284 do STF. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer para autorização e custeio de fisioterapia com neuromodulação e neuropsicologia, prescritas após AVC hemorrágico e pedido de indenização por danos morais. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedente o pedido para determinar a execução dos tratamentos, fixou multa diária e condenou a operadora ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa. 4. A Corte de origem negou provimento ao recurso da operadora e deu parcial provimento ao recurso da autora para reconhecer dano material e ressarcir os valores comprovados. Os embargos de declaração foram acolhidos para integrar a obrigação de continuidade dos tratamentos e aclarar a restituição. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 10, §§ 4º e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998, e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000, por impor cobertura fora do rol da ANS sem comprovação de eficácia; (ii) saber se houve violação do art. 1º, § 1º, da Lei n. 9.656/1998, por afastar a sujeição das operadoras às normas da ANS; e (iii) saber se houve violação dos arts. 421 e 422 do Código Civil, por afastar cláusulas contratuais e impor custeio de tratamento não contratado. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 83 do STJ, pois o acórdão recorrido alinhou-se à orientação da Segunda Seção do STJ sobre a análise de requisitos para cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, que foram positivados pela Lei n. 14.454/2022 (§§ 12 e 13 do art. 10), reconhecendo a cobertura excepcional diante de prescrição médica, evidências científicas e ausência de alternativa eficaz no rol. 7. O acolhimento da tese recursal exigiria reexame do conjunto fático-probatório para infirmar as premissas fixadas pelo Tribunal de origem, o que encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo em recurso especial desprovido. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à orientação desta Corte sobre a análise da cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS e aos critérios da Lei n. 14.454/2022. 2. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal demanda reexame de fatos e provas quanto à eficácia do tratamento e à inexistência de alternativa eficaz no rol". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 1º, § 1º, 10, §§ 4º, 12 e 13, I e II; Lei n. 9.961/2000, art. 4º, III; CC, arts. 421 e 422; CPC, art. 85, § 11; CDC, art. 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 83, 7 e 608.