STJ AREsp 3105380

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. Na situação em análise, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. 2. Alterar as conclusões do acórdão recorrido, sobre a configuração dos danos morais, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por POSTAL SAÚDE - CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS (POSTAL SAÚDE) contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF contra acórdão proferido pelo Tribuna de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim ementado: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA CÂNCER. USO OFF LABEL. RECUSA INJUSTIFICADA. FALECIMENTO DA PACIENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA NÃO ALTERADA. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente o pedido do autor, 1. condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 8.000,00 (oito mil reais) por danos morais, em razão da negativa de fornecimento do medicamento Bevacizumabe (Avastin), prescrito para tratamento de gliossarcoma grau 4. A autora faleceu no curso do processo, e o espólio foi regularmente habilitado. A sentença reconheceu a validade da prescrição médica, com amparo em evidências científicas, parecer do NATJUS e jurisprudência do STJ. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: 2. (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do medicamento fora do rol da ANS e com uso off label; (ii) definir se tal recusa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR A negativa de cobertura do medicamento é indevida, pois, embora se trate de uso 3. off , o fármaco possui registro na ANVISA, a prescrição médica foi individualizada e label fundamentada, inexistiam alternativas terapêuticas no rol da ANS e havia parecer técnico favorável do NATJUS, preenchendo os requisitos da Lei 14.454/2022 e do Tema 106/STJ. A taxatividade do rol da ANS admite exceções quando presentes os requisitos legais e 4. jurisprudenciais, sendo o caso concreto enquadrado nessas hipóteses. A recusa contratual, ainda que tecnicamente amparada em cláusula de exclusão, viola a 5. função social do contrato e a boa-fé objetiva, especialmente em situações de urgência e gravidade. A negativa injustificada, diante da gravidade do quadro clínico e da inexistência de 6. alternativa terapêutica, impôs sofrimento à paciente em seus últimos dias de vida, configurando violação à dignidade humana e ensejando indenização por dano moral. A indenização por danos morais é transmissível aos herdeiros, nos termos da Súmula 7. 642 do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE . 8. Recurso conhecido e desprovido :T ese de julgamento A operadora de plano de saúde deve custear medicamento fora do rol da ANS e com uso 1. quando presentes prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa off label terapêutica e respaldo técnico e científico. 2. A negativa indevida de tratamento essencial, em contexto de urgência e gravidade configura violação à dignidade da pessoa humana e enseja indenização por dano moral. 3. O direito à indenização por danos morais é transmissível aos herdeiros da paciente falecida (e-STJ, fls. 386/387). Nas razões de seu apelo nobre, POSTAL SAÚDE alega, a par de dissídio jurisprudencial a violação dos arts. 10, I, § 13, da Lei nº 9.656/98; e 186, 421, 422, 927 e 944 do CC, ao sustentar, em síntese, (1) que não está obrigada ao custeio do medicamento off label, por ausência de comprovação científica e por não constar do rol taxativo da ANS; e (2) que não está caracterizada a prática de ato ilícito, a ensejar a condenação por danos morais. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 451-458). Inadmitido o seu apelo nobre, POSTAL SAÚDE manifestou o presente agravo, sustentando o desacerto da decisão agravada. A contraminuta foi apresentada (e-STJ, fls. 502-505). É o relatório. EMENTA CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO. DIAGNÓSTICO DE CÂNCER. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. DESIMPORTÂNCIA. DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. DANOS MORAIS. CARACTERIZADOS. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO. VEDAÇÃO. SÚMULA N. 7 DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, DESPROVIDO. 1. Na situação em análise, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória. 2. Alterar as conclusões do acórdão recorrido, sobre a configuração dos danos morais, exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 3. Agravo conhecido. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, desprovido.