STJ REsp 2225524

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE. RN ANS 465/2021. ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO PROVIDO. 1. As operadoras podem limitar doenças cobertas, mas não podem limitar os procedimentos necessários ao seu tratamento, quando prescritos por profissional habilitado, sob pena de violação da boa-fé objetiva e das normas do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. O Ocrelizumabe integra a cobertura obrigatória da RN-ANS nº 465/2021 para tratamento de esclerose múltipla, sendo indevida a negativa de custeio após sua inclusão no rol. Precedentes. 3. O rol da ANS possui natureza não taxativa, reforçada pela Lei 14.454/2022, impondo cobertura quando presentes prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia, não se exigindo comprovação adicional além dos requisitos legais. Precedentes. 4. A ausência de parecer de órgão técnico externo, como NAT-JUS, não afasta a obrigatoriedade de cobertura diante de medicamento registrado na Anvisa, incluído no rol e prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 5. Recurso provido para restabelecer a sentença. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Pâmela Gabrielle Sakata contra acórdão assim ementado (fls. 426-429): PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. OCRELIZUMABE. DANOS MORAIS. Sentença de procedência que condenou a ré a custear o medicamento Ocrelizumabe à autora, bem como a pagar indenização por danos morais em R$ 10.000,00. Insurgência da demandada. Autora de esclerose múltipla primariamente progressiva. Indicação de tratamento com o medicamento Ocrelizumabe. Ausência de cobertura contratual e de previsão no rol de procedimentos da ANS. Requisitos das diretrizes de utilização não observados. Embora o rol de procedimentos da ANS não possa ser considerado taxativo, o excepcional custeio de procedimentos e medicamentos nele não previsto exige o preenchimento de algum dos requisitos dos incisos I e II do art. 13 da Lei 9.656/98 (recém incluído pela Lei 14.454/2022). Recentes pareceres desfavoráveis do NAT-JUS/SP pela utilização do medicamento para tratamento em situações semelhantes. Ausência de negativa indevida. Danos morais afastados. Sentença reformada. RECURSO PROVIDO. Os embargos de declaração opostos pela Pâmela Gabrielle Sakata foram rejeitados (fls. 1038-1041). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 3º, § 2º, 4º, I, 6º, IV e VIII, 47, 51, § 1º, I e II, e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor; o art. 421 do Código Civil; o art. 2º da Lei 14.454/2022, que alterou o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/1998; os arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998 combinados com os arts. 17 e 18 da Resolução 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sustenta que incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor e que o contrato deve observar a boa-fé objetiva e a função social, com interpretação pro consumidor. Defende que a inversão do ônus da prova deve ocorrer em favor da consumidora, por hipossuficiência e verossimilhança, e que não cabe transferir à beneficiária o encargo de comprovar superioridade terapêutica do medicamento quando há indicação médica expressa e cobertura da doença pelo plano, apontando violação dos arts. 6º, VIII, 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor. Argumenta que o rol da ANS não é taxativo e que o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, na redação dada pela Lei 14.454/2022, impõe cobertura quando houver eficácia comprovada à luz de evidências científicas ou recomendação por órgãos técnicos, o que estaria demonstrado pela aprovação do Ocrelizumabe pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária e por diretrizes clínicas, de forma a preencher os requisitos legais. Defende que o medicamento é de uso hospitalar, com administração intravenosa sob supervisão profissional, não se enquadrando na exclusão de fornecimento domiciliar. Aponta ofensa aos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998 e aos arts. 17 e 18 da Resolução 465/2021 da ANS. Alega que é abusiva a recusa de cobertura de medicamento registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e prescrito por médico responsável, mesmo quando fora de diretriz administrativa, e invoca precedentes do Superior Tribunal de Justiça sobre a prevalência da indicação médica e a abusividade de cláusulas limitativas em tratamento de doença coberta. O recurso também aponta divergência jurisprudencial em torno das teses relativas à aplicação do Código de Defesa do Consumidor, à cobertura de medicamento indicado para esclerose múltipla diante do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, e à obrigatoriedade de custeio de fármaco de uso hospitalar independentemente de exclusão contratual. Contrarrazões às fls. 1370-1380 na qual a parte recorrida alega que o recurso especial é inadmissível. Sustenta a incidência da Súmula 7/STJ, deficiência de fundamentação nos termos da Súmula 284/STF, ausência de violação de lei federal, e que a inversão do ônus da prova depende de verossimilhança e hipossuficiência, o que teria sido afastado no acórdão recorrido. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE. RN ANS 465/2021. ROL DA ANS. NATUREZA NÃO TAXATIVA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. RECURSO PROVIDO. 1. As operadoras podem limitar doenças cobertas, mas não podem limitar os procedimentos necessários ao seu tratamento, quando prescritos por profissional habilitado, sob pena de violação da boa-fé objetiva e das normas do Código de Defesa do Consumidor. Precedentes. 2. O Ocrelizumabe integra a cobertura obrigatória da RN-ANS nº 465/2021 para tratamento de esclerose múltipla, sendo indevida a negativa de custeio após sua inclusão no rol. Precedentes. 3. O rol da ANS possui natureza não taxativa, reforçada pela Lei 14.454/2022, impondo cobertura quando presentes prescrição médica fundamentada e evidências de eficácia, não se exigindo comprovação adicional além dos requisitos legais. Precedentes. 4. A ausência de parecer de órgão técnico externo, como NAT-JUS, não afasta a obrigatoriedade de cobertura diante de medicamento registrado na Anvisa, incluído no rol e prescrito pelo médico assistente. Precedentes. 5. Recurso provido para restabelecer a sentença.