STJ REsp 2251079

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial a que se dá provimento . RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Unimed Varginha Cooperativa de Trabalho Médico contra acórdão assim ementado (fls. 563-564): DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO EM TRATAMENTO DE OBESIDADE. DISPOSIÇÃO CONTRATUAL. CARÁTER TAXATIVO MITIGADO DO ROL DA ANS. DANO MORAL IN RE IPSA. CONFIGURAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. A negativa de cobertura do medicamento o SAXENDA (LIRAGLUTIDA) para tratamento de obesidade, prescrito por médico especializado, é abusiva e configura prática que frustra a legítima expectativa da beneficiária e viola os princípios da boa-fé e da função social do contrato. O caráter taxativo do rol da ANS é mitigado, admitindo-se cobertura para tratamentos necessários à saúde do paciente, conforme entendimento jurisprudencial recente. A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial caracteriza dano moral in re ipsa, por agravar a situação de vulnerabilidade e sofrimento da paciente. Hipótese de manutenção da condenação sentencial por danos morais já que razoável e proporcional à gravidade dos danos. (Vv) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA. VALIDADE. ROL DA ANS. DANO MORAL AFASTADO. MULTA REVOGADA. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente pedido em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenando a operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento Saxenda (liraglutida), ao pagamento de R$ 8.000,00 por danos morais e ao pagamento de multa (astreintes) no valor de R$ 7.200,00, em razão do descumprimento da tutela provisória. A controvérsia teve origem na negativa da operadora em fornecer medicamento prescrito à autora para tratamento de obesidade grau II, com base em cláusula contratual que exclui a cobertura de fármacos para uso domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamento de uso domiciliar, fora das hipóteses previstas na regulamentação da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de fornecimento do fármaco justifica a condenação por danos morais e o pagamento de multa por descumprimento da tutela. III. RAZÕES DE DECIDIR A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar é válida, desde que redigida de forma clara, expressa e em conformidade com as normas da ANS e com o princípio da transparência contratual previsto no Código de Defesa do Consumidor. O contrato firmado entre as partes prevê de forma inequívoca a exclusão de cobertura para medicamentos domiciliares, e não se comprovou qualquer obscuridade, surpresa ou abusividade que possa invalidar tal cláusula. O medicamento Saxenda (liraglutida), de uso domiciliar e autoadministrável, não está incluído no rol de cobertura obrigatória previsto pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, salvo hipóteses excepcionais não presentes no caso concreto. A negativa de cobertura fundada em cláusula contratual válida e respaldada por norma da ANS não configura ato ilícito ou abusivo por parte da operadora do plano de saúde. Inexistindo conduta indevida, não se justifica a condenação por danos morais nem a incidência de multa por descumprimento de tutela provisória. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso provido. Tese de julgamento: É válida a cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, desde que esteja redigida de forma clara e em conformidade com a regulamentação da ANS. A negativa de fornecimento de medicamento fora do rol da ANS, com base em cláusula contratual válida, não configura ato ilícito nem gera dever de indenizar por danos morais. A aplicação de multa por descumprimento de tutela não subsiste quando a obrigação principal é afastada por ausência de dever legal ou contratual. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10; CDC, arts. 46 e 54, § 4º; CPC, art. 487, I. Jurisprudência relevante citada: Não há precedentes citados expressamente no acórdão. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998 e o art. 4º, III, da Lei 9.961/2000 (fls. 588-589). Sustenta a legitimidade da exclusão contratual do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, com base na cláusula IV, 4.1, alínea "c", do contrato, em harmonia com a regulação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, notadamente a Resolução Normativa citada como RN 428 e o regime do rol de procedimentos, afirmando não se enquadrar o fármaco nas hipóteses excepcionais de cobertura (fls. 584-586). Para reforço, aponta que a assistência farmacêutica é obrigação do Estado, nos termos do art. 6º, alínea "d", da Lei 8.080/1990, o que afastaria a responsabilidade contratual da operadora por medicamentos para administração domiciliar (fl. 587). Defende, ainda, contrariedade aos dispositivos federais transcritos, asseverando que a amplitude das coberturas deve observar o rol estabelecido pela ANS e que, segundo a competência legal da agência, não há obrigatoriedade de cobertura de medicamentos domiciliares fora das hipóteses previstas, invocando julgados da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça sobre a licitude da negativa de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, salvo exceções legais (fls. 590-593). O recurso também aponta divergência jurisprudencial quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar, juntando acórdão paradigma da 14ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais que validou cláusula restritiva e afastou a cobertura quando não presentes as exceções contratuais ou regulatórias (fls. 500-507 e 594-595). Contrarrazões às fls. 614-616 na qual a parte recorrida alega que o recurso especial demanda reexame do conjunto fático-probatório, o que atrairia o óbice da Súmula 7/STJ, além de sustentar a manutenção da tutela e a possibilidade de mitigação do rol da ANS, com base na Lei 14.454/2022, destacando a imprescindibilidade do medicamento ao tratamento e a continuidade assistencial. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial a que se dá provimento .