STJ REsp 2244156

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CIRURGIA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos, exames e procedimentos cirúrgicos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Recurso especial a que se dá provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Gilberto dos Santos Ribeiro contra acórdão assim ementado (fls. 197-198): PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE CÂNCER DE PRÓSTATA. POSTECTÔMICA PELA TÉCNICA ROBÓTICA. AUSENTE DEMONSTRAÇÃO DAS CONDIÇÕES EXCEPCIONANTES DO ROL DA ANS. DEVER DE COBERTURA NÃO CONFIGURADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso de Apelação que objetiva a reforma da sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nos autos da ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde, condenando a operadora do plano de saúde a ressarcir os custos do tratamento Prostatectomia Radical Robótica. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A matéria controvertida refere-se a configuração do dever de cobertura de tratamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Após a Lei nº 14.454, sancionada em 21/09/2022 -, que estabeleceu novos critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, remanescem apenas duas das quatro condicionantes fixadas pelo STJ para excepcionar o rol da ANS, constantes nos itens "ii" e "iii" - (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; e (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 4. Segundo dispõe a Resolução Normativa nº 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os procedimentos que contemplam técnicas minimamente invasivas, a exemplo daqueles que utilizam a robótica, para serem cobertos pelos planos de saúde, devem estar expressamente especificadas no respectivo rol (Anexo I), o que não é o caso da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado. 5. Caso dos autos em que o procedimento postulado - prostectomia pela técnica robótica - não encontra previsão de cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e a parte autora não demonstrou a existência de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e muito menos a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros. 6. Afora isso, em consulta a CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde -, foi possível aferir que, durante a 100ª reunião ordinária, realizada nos dias 04 e 05 de agosto de 2021, foi recomendado, à unanimidade, a não incorporação no SUS da prostatectomia radical assistida por robô em pacientes com câncer de próstata localizado, tendo em vista a consideração, pelo plenário, da a consulta pública que não apresentou novas informações capazes de alterar a recomendação preliminar de não incorporação. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Apelação provida. Tese de julgamento: "Ausente demonstração de que a técnica robótica escolhida pelo autor junto aos médicos assistentes seria indispensável ao tratamento do câncer de próstata, descabe impor à operadora do plano de saúde à opção de tratamento, vez que esta apenas tem o dever de cobertura do que está previsto no contrato ou, então, está descrito no Rol da ANS." Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 6º, I, III e VI, 14, 20, 47, 51, IV e § 1º, I e II, do Código de Defesa do Consumidor; art. 98, § 1º, VI, do Código de Processo Civil; art. 10, § 13, I, da Lei 9.656/1998; e art. 489, § 1º, IV e VI, do Código de Processo Civil (fls. 202-203, 209-210). Defende, inicialmente, que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar não constitui barreira absoluta à cobertura, sustentando a obrigatoriedade de custeio do procedimento prescrito pelo médico assistente quando presentes os requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022. Alega que houve indicação médica específica e fundamentada para a prostatectomia radical robótica, dotada de eficácia e segurança superiores ao método convencional, em violação dos arts. 47 e 51 do Código de Defesa do Consumidor, ao se impor restrição não expressa no contrato e incompatível com a boa-fé objetiva (fls. 202-209). Sustenta, ainda, que a decisão recorrida contrariou a prova dos autos, ao desconsiderar laudo técnico detalhado e a urgência do tratamento oncológico, o que caracterizaria negativa indevida de cobertura e afrontaria direitos básicos do consumidor previstos nos arts. 6º, I, III e VI, 14 e 20 do Código de Defesa do Consumidor. Afirma que não houve oferta de alternativa terapêutica viável na rede credenciada, nem orientação adequada, configurando descumprimento do dever de informação e de cooperação contratual (fls. 203-209). Argumenta também violação dos arts. 489, § 1º, IV e VI, do Código de Processo Civil, por suposta deficiência de fundamentação, alegando que o acórdão não enfrentou os argumentos centrais da inicial e da sentença, tampouco a robustez da prova documental indicada (fl. 209). Aponta, por fim, ilegalidade na condenação em custas e honorários, em razão da gratuidade da justiça deferida, com ofensa ao art. 98, § 1º, VI, do Código de Processo Civil, requerendo a dispensa desses encargos enquanto perdurar a insuficiência financeira (fls. 210-211). O recurso também aponta divergência jurisprudencial em torno das teses sobre: a exemplificatividade do rol da ANS e a obrigatoriedade de cobertura de tratamento prescrito por médico assistente com respaldo científico; e a proteção do consumidor em relações de saúde suplementar (fls. 202-203). Contrarrazões às fls. 213-221, na qual a parte recorrida alega, em síntese, óbices ao conhecimento do recurso especial pela Súmula 7/STJ, por pretender reexame de fatos e provas; ausência de prequestionamento, incidindo a Súmula 211/STJ; e defende a licitude da negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS, com aplicação da orientação jurisprudencial que reconhece a natureza taxativa do rol e a possibilidade de oferta de procedimento alternativo constante da lista (fls. 215-221). É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. CIRURGIA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos, exames e procedimentos cirúrgicos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Recurso especial a que se dá provimento.