STJ AREsp 3024298

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. INSUMOS CIRÚRGICOS. TRATAMENTO CONSIDERADO NECESSÁRIO E INSUBSTITUÍVEL. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 7/STJ. 1. O acórdão de origem, com base na prova dos autos, reconheceu que a beneficiária, após infecção puerperal e sucessivas cirurgias para limpeza de ferida operatória com necrose de tecido, necessitou de curativos específicos em terapia por pressão negativa, considerados pelo médico assistente como essenciais e insubstituíveis, e que a operadora não comprovou a eficácia, efetividade e segurança do substituto terapêutico por ela genericamente indicado, configurando abusividade da negativa de cobertura dos insumos cirúrgicos. 2. A jurisprudência do STJ, admite a taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo a permitir a cobertura de tratamento ou insumo não constante do rol quando demonstrada a sua essencialidade e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista. 3. Afastar a conclusão do Tribunal de origem quanto à essencialidade dos materiais cirúrgicos indicados, bem como quanto à ausência de substituto terapêutico eficaz, demandaria o reexame do acervo fático-probatório, providência vedada em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno interposto por CARE PLUS MEDICINA ASSISTENCIAL LTDA. contra decisão monocrática da Presidência do STJ que conheceu do agravo para não conhecer do recurso especial em razão do não cabimento do recurso para análise de violação da norma infralegal e da incidência da Súmula n. 7/STJ (fls. 779 - 783). Extrai-se dos autos que o recurso especial inadmitido foi interposto, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO assim ementado (fl. 703): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. SENTENÇA PARCIALMENTE MODIFICADA. 1. A negativa de cobertura para insumos necessários ao tratamento de ferida operatória, mediante cirurgias e durante internação, é abusiva, quando não comprovada a eficiência, efetividade e segurança do substituto terapêutico mencionado genericamente (Tese 11.2: Embargos de Divergência em Resp nº 1.886.929 - SP, rel. Min. Luís Felipe Salomão). 2. Não se configura o dano moral quando a negativa de cobertura para o procedimento não impõe intercorrência no quadro de saúde da paciente, cujo aborrecimento está compreendido no piso de tolerabilidade social. 3. Recurso parcialmente provido. Rejeitados os embargos de declaração opostos (fl. 735). A agravante alega, nas razões do agravo interno, que a matéria é de direito federal, pois envolve a interpretação dos arts. 4º, inciso III, da Lei n. 9.961/2000 e 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998, bem como a definição da natureza do Rol da ANS (taxativo ou exemplificativo) e dos requisitos para cobertura excepcional, sem necessidade de exame de portarias ou convênios. Sustenta, ainda, a inaplicabilidade da Súmula n. 7/STJ, por não pretender revolver provas, mas corrigir a interpretação jurídica sobre fatos incontroversos. Pugna, por fim, caso não seja reconsiderada a decisão agravada, pela submissão do presente agravo à apreciação da Turma. A agravada apresentou contraminuta (fls. 799 - 806). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. INSUMOS CIRÚRGICOS. TRATAMENTO CONSIDERADO NECESSÁRIO E INSUBSTITUÍVEL. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULA 7/STJ. 1. O acórdão de origem, com base na prova dos autos, reconheceu que a beneficiária, após infecção puerperal e sucessivas cirurgias para limpeza de ferida operatória com necrose de tecido, necessitou de curativos específicos em terapia por pressão negativa, considerados pelo médico assistente como essenciais e insubstituíveis, e que a operadora não comprovou a eficácia, efetividade e segurança do substituto terapêutico por ela genericamente indicado, configurando abusividade da negativa de cobertura dos insumos cirúrgicos. 2. A jurisprudência do STJ, admite a taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo a permitir a cobertura de tratamento ou insumo não constante do rol quando demonstrada a sua essencialidade e a inexistência de substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista. 3. Afastar a conclusão do Tribunal de origem quanto à essencialidade dos materiais cirúrgicos indicados, bem como quanto à ausência de substituto terapêutico eficaz, demandaria o reexame do acervo fático-probatório, providência vedada em recurso especial pela Súmula 7/STJ. Agravo interno improvido.