STJ REsp 2257195

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA E ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão proferido em apelação cível que deu parcial provimento. 2. A controvérsia envolve ação de indenização por danos materiais e morais decorrente de negativa de cobertura de oxigenoterapia hiperbárica. O valor da causa foi fixado em R$ 17.200,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, reconheceu a legitimidade da negativa com base na DUT 58 da ANS e condenou a autora ao pagamento de custas e honorários fixados em 10% do valor da causa, exigíveis nos termos do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. 4. A Corte de origem reformou parcialmente para condenar ao ressarcimento dos danos materiais comprovados, manteve a improcedência dos danos morais e fixou sucumbência recíproca, observada a gratuidade de justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS depende de comprovação de eficácia baseada em evidências ou de recomendação por órgãos técnicos, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se o art. 757 do Código Civil condiciona a cobertura a riscos predeterminados com cláusula vinculada ao rol e às diretrizes da ANS; e (iii) saber se há dissídio jurisprudencial sobre a interpretação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 283 do STF, pois não foi impugnado o fundamento autônomo relativo à inexistência de alternativa terapêutica equivalente oferecida pela operadora. 7. Incide a Súmula n. 282 do STF, por ausência de prequestionamento do art. 757 do Código Civil. 8. Óbices sumulares ao conhecimento pela alínea a impedem o processamento do dissídio jurisprudencial pela alínea c na mesma matéria. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial não conheci do. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 283 do STF quando o recurso especial não enfrenta fundamento autônomo suficiente do acórdão recorrido. 2. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a tese federal não foi prequestionada. 3. Óbices ao conhecimento pela alínea a impedem, na mesma matéria, o processamento pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 12 e 10, § 13; CC, art. 757; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282 e 283; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível nos autos de ação de indenização por danos materiais e morais. O julgado foi assim ementado (fl. 228): Cerceamento de defesa não caracterizado. Suficiência da prova documental produzida. Preliminar rejeitada. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. Negativa de cobertura. Oxigenoterapia hiperbárica. Tratamento prescrito por médico assistente. Recusa fundamentada na ausência de previsão no rol da ANS e na DUT nº 58. Abusividade configurada. Cobertura contratual da enfermidade. Rol da ANS com caráter exemplificativo (lei 14.454/2022). Direito à saúde e à vida. A recusa da operadora de saúde à cobertura de tratamento prescrito por profissional habilitado revela-se abusiva, especialmente quando não apresentada alternativa terapêutica equivalente e existente cobertura contratual para a enfermidade. Dano material comprovado. Ressarcimento devido. Dano moral não configurado. Mero inadimplemento contratual. Sentença parcialmente reformada. Recurso parcialmente provido. Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta violação dos seguintes artigos: a) 10, § 13, Lei n. 9.656/1998, porque o acórdão teria desconsiderado que a cobertura de procedimento não previsto no rol depende de comprovação de eficácia baseada em evidências ou de recomendação por órgãos técnicos, requisitos não atendidos no caso; b) 757 do Código Civil, pois o seguro cobre apenas riscos predeterminados, havendo cláusula contratual que condiciona a cobertura ao rol e às diretrizes da ANS. Aduz ocorrência de dissídio jurisprudencial na interpretação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, porque o acórdão teria desconsiderado que a cobertura de procedimento não previsto no rol depende de comprovação de eficácia baseada em evidências ou de recomendação por órgãos técnicos, requisitos não atendidos no caso. Requer o provimento do recurso para que se reconheça a violação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. Não foram apresentadas contrarrazões, conforme a certidão à fl. 262. O recurso especial foi admitido às fls. 263-265. É o relatório. EMENTA DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA E ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão proferido em apelação cível que deu parcial provimento. 2. A controvérsia envolve ação de indenização por danos materiais e morais decorrente de negativa de cobertura de oxigenoterapia hiperbárica. O valor da causa foi fixado em R$ 17.200,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, reconheceu a legitimidade da negativa com base na DUT 58 da ANS e condenou a autora ao pagamento de custas e honorários fixados em 10% do valor da causa, exigíveis nos termos do art. 98, § 3º, do Código de Processo Civil. 4. A Corte de origem reformou parcialmente para condenar ao ressarcimento dos danos materiais comprovados, manteve a improcedência dos danos morais e fixou sucumbência recíproca, observada a gratuidade de justiça. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se a cobertura de procedimento não previsto no rol da ANS depende de comprovação de eficácia baseada em evidências ou de recomendação por órgãos técnicos, nos termos do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se o art. 757 do Código Civil condiciona a cobertura a riscos predeterminados com cláusula vinculada ao rol e às diretrizes da ANS; e (iii) saber se há dissídio jurisprudencial sobre a interpretação do art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Incide a Súmula n. 283 do STF, pois não foi impugnado o fundamento autônomo relativo à inexistência de alternativa terapêutica equivalente oferecida pela operadora. 7. Incide a Súmula n. 282 do STF, por ausência de prequestionamento do art. 757 do Código Civil. 8. Óbices sumulares ao conhecimento pela alínea a impedem o processamento do dissídio jurisprudencial pela alínea c na mesma matéria. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso especial não conheci do. Tese de julgamento: "1. Incide a Súmula n. 283 do STF quando o recurso especial não enfrenta fundamento autônomo suficiente do acórdão recorrido. 2. Incide a Súmula n. 282 do STF quando a tese federal não foi prequestionada. 3. Óbices ao conhecimento pela alínea a impedem, na mesma matéria, o processamento pela alínea c do art. 105, III, da Constituição Federal." Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 12 e 10, § 13; CC, art. 757; CPC, art. 85, § 11. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282 e 283; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.