STJ REsp 2253807

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferido em apelação cível, que deu parcial provimento para afastar danos morais e manter a obrigação de fazer. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais para custeio integral de terapia endoscópica a vácuo; o valor da causa foi fixado em R$ 1.000,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência, determinou o custeio integral do tratamento até a alta e condenou ao pagamento de danos morais, além de fixar honorários. 4. A Corte de origem reformou parcialmente para afastar a indenização por danos morais e manteve a obrigação de fazer com base no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, estabelecendo sucumbência recíproca e honorários para ambos os patronos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se o acórdão violou os arts. 10, §4º e 12, da Lei n. 9.656/1998, ao afastar a definição da amplitude de cobertura vinculada ao rol da ANS e às diretrizes regulatórias; (ii) saber se o acórdão violou os arts. 421 e 422 do Código Civil, ao impor cobertura de procedimento não contratado; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à taxatividade do rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF, pois as alegadas violações dos arts. 421 e 422 do Código Civil não foram objeto de debate no acórdão recorrido, ausente o prequestionamento. 7. Incide a Súmula n. 284 do STF, porque a ofensa ao art. 12 da Lei n. 9.656/1998 foi deduzida de modo genérico, sem indicação específica de parágrafos, incisos ou alíneas. 8. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão demanda reexame do conjunto fático-probatório para afastar conclusão baseada em laudo pericial que reconheceu a obrigatoriedade excepcional de cobertura do procedimento com fundamento no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 9. Os óbices sumulares aplicados na interposição pela alínea a do art. 105, III, da Constituição Federal impedem o conhecimento do dissídio jurisprudencial sobre a mesma questão, conforme orientação do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando as matérias federais invocadas não foram debatidas no acórdão recorrido, ausente o necessário prequestionamento. 2. Incide a Súmula n. 284 do STF quando a alegada ofensa legal é deduzida de forma genérica, sem indicação específica dos dispositivos. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão exige reexame do conjunto fático-probatório para afastar conclusão baseada em laudo pericial. 4. Os óbices processuais que impedem o conhecimento pela alínea a inviabilizam o exame do dissídio jurisprudencial sobre a mesma questão". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, § 13, e 12; CC, arts. 421 e 422; CF, art. 105, III, a e c; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S. A. com fundamento no art. 105, III, a e c , da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. O julgado foi assim ementado (fl. 773): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TERAPIA ENDOSCÓPICA A VÁCUO. Ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais. Sentença de procedência, para condenar a ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente os tratamentos apontados pelos médicos que atenderam o autor, bem assim ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Insurgência da operadora. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Não acolhimento das razões recursais. Excepcionalidade de cobertura de procedimento não constante no rol da ANS que foi demonstrada. Laudo pericial que concluiu pela eficácia e superioridade do tratamento endoscópico à vácuo no caso específico do autor, em comparação às demais alternativas, baseado em evidência científicas. DANOS MORAIS. Insurgência que prospera. Existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, tendo em vista que o tratamento não é listado no rol da ANS. Ausência, ademais, de expressa urgência ou emergência nos pedidos médicos ou de agravamento do quadro de saúde. Indenização afastada. Precedentes do STJ. Sentença reformada em parte. Ônus de sucumbência recíproco. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO (v. 49454). Não foram opostos embargos de declaração. No recurso especial, a parte aponta, além de divergência jurisprudencial, violação dos seguintes artigos: a) 10, § 4º, e 12 da Lei n. 9.656/1998, porquanto o acórdão teria afastado a definição legal da amplitude de cobertura vinculada ao rol da ANS e às diretrizes regulatórias; b) 421 e 422 do Código Civil, porque o acórdão teria vulnerado a liberdade de contratar, nos limites da função social, e a boa-fé objetiva ao impor cobertura de procedimento não contratado. Sustenta que o Tribunal de origem divergiu da orientação do STJ que afirma, em regra, a taxatividade do rol da ANS; indica como paradigmas o REsp n. 1.733.013/PR, AREsp n. 1.719.373/SP e AgInt no AREsp n. 1.530.418/SP. Requer o provimento do recurso para que se reconheça a inexistência de abusividade na negativa de cobertura de procedimento não constante do rol da ANS. Contrarrazões às fls. 896-902. O recurso especial foi admitido as fls. 903-904. É o relatório. EMENTA DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA E TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferido em apelação cível, que deu parcial provimento para afastar danos morais e manter a obrigação de fazer. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer cumulada com danos morais para custeio integral de terapia endoscópica a vácuo; o valor da causa foi fixado em R$ 1.000,00. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, confirmou a tutela de urgência, determinou o custeio integral do tratamento até a alta e condenou ao pagamento de danos morais, além de fixar honorários. 4. A Corte de origem reformou parcialmente para afastar a indenização por danos morais e manteve a obrigação de fazer com base no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, estabelecendo sucumbência recíproca e honorários para ambos os patronos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se o acórdão violou os arts. 10, §4º e 12, da Lei n. 9.656/1998, ao afastar a definição da amplitude de cobertura vinculada ao rol da ANS e às diretrizes regulatórias; (ii) saber se o acórdão violou os arts. 421 e 422 do Código Civil, ao impor cobertura de procedimento não contratado; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à taxatividade do rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF, pois as alegadas violações dos arts. 421 e 422 do Código Civil não foram objeto de debate no acórdão recorrido, ausente o prequestionamento. 7. Incide a Súmula n. 284 do STF, porque a ofensa ao art. 12 da Lei n. 9.656/1998 foi deduzida de modo genérico, sem indicação específica de parágrafos, incisos ou alíneas. 8. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão demanda reexame do conjunto fático-probatório para afastar conclusão baseada em laudo pericial que reconheceu a obrigatoriedade excepcional de cobertura do procedimento com fundamento no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 9. Os óbices sumulares aplicados na interposição pela alínea a do art. 105, III, da Constituição Federal impedem o conhecimento do dissídio jurisprudencial sobre a mesma questão, conforme orientação do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF quando as matérias federais invocadas não foram debatidas no acórdão recorrido, ausente o necessário prequestionamento. 2. Incide a Súmula n. 284 do STF quando a alegada ofensa legal é deduzida de forma genérica, sem indicação específica dos dispositivos. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão exige reexame do conjunto fático-probatório para afastar conclusão baseada em laudo pericial. 4. Os óbices processuais que impedem o conhecimento pela alínea a inviabilizam o exame do dissídio jurisprudencial sobre a mesma questão". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, arts. 10, § 4º, § 13, e 12; CC, arts. 421 e 422; CF, art. 105, III, a e c; CPC, art. 85, §§ 2º e 11. Jurisprudência relevante citada: STF, Súmulas n. 282 e 284; STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no REsp n. 1.900.682/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 29/3/2021.