STJ REsp 2254845

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL E PREQUESTIONAMENTO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada, com pedido de custeio de tratamento multidisciplinar intensivo de reabilitação neuromotora e neurocognitiva, indicação de clínica credenciada ou reembolso integral, sem limitação de sessões, inversão do ônus da prova e astreintes. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a custear os tratamentos conforme laudos, a indicar rede credenciada em distância adequada e, na ausência, a reembolsar integralmente, sem limitação de sessões, com honorários de 10% sobre o valor da causa. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, negando provimento à apelação, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a abusividade da negativa baseada no rol da ANS diante da necessidade e eficácia do tratamento, caracterizando negativa tácita e majorando honorários para 15%. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve divergência jurisprudencial em relação à aplicação do art. 10, parágrafos 4º, 12 e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se o art. 757 do Código Civil afasta a cobertura por se tratar de riscos predeterminados não assumidos. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O dissídio jurisprudencial não foi demonstrado, por ausência de cópia do inteiro teor dos paradigmas, de indicação de repositório oficial e de cotejo analítico, conforme arts. 1.029, § 1º, do CPC, e 255, § 1º, do RISTJ. 7. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ, diante da ausência de prequestionamento do art. 757 do CC, sendo imprescindível a arguição de violação ao art. 1.022 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Exige-se a demonstração formal do dissídio, com cópia, indicação de repositório oficial e cotejo analítico, nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC, e do art. 255, § 1º, do RISTJ. 2. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ quando a matéria não foi prequestionada, sendo necessária a alegação de violação ao art. 1.022 do CPC". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4º, 12 e 13, I e II; CPC, arts. 85, § 11, 373, I e II, 1.022 e 1.029, § 1º; CC, art. 757; RISTJ, art. 255, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 608 e 211; STF, Súmula n. 282. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A., com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada. O julgado foi assim ementado (fls. 248-249): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em Exame 1. Sentença de parcial procedência que condenou a ré a custear tratamentos prescritos ao autor, incluindo a indicação de clínica credenciada ou, na ausência, custeio integral em clínica indicada pelo médico do autor, especialista em recuperação neuromotora e lesão medular em pacientes com deficiência física. II. Questão em Discussão 2. Determinar se a ré deve custear o tratamento de reabilitação intensiva indicado pela equipe médica do autor, que sofreu grave acidente em 2021. III. Razões de Decidir 3. A ré não comprovou a inexistência de negativa de cobertura, sendo a relação regida pelo Código de Defesa do Consumidor. 4. A negativa da seguradora baseada na ausência de previsão no Rol da ANS não é válida, considerando a necessidade de tratamento idôneo para garantir a dignidade do segurado. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: "1. A operadora de plano de saúde deve custear tratamentos prescritos, mesmo fora do rol da ANS, se comprovada a eficácia e necessidade"; "2. A negativa tácita de cobertura não pode ser transferida ao consumidor". Legislação Citada: Lei 9.656/98, art. 10, § 13; CPC, art. 373, I e II; Código de Defesa do Consumidor; Lei 14.454/2022. Jurisprudência Citada: STJ, Súmula 608. Os embargos de declaração opostos foram decididos nestes termos (fls. 272-273): DIREITO PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. RECURSO REJEITADO. I. Caso em Exame 1. Embargos de declaração opostos contra acórdão que negou provimento ao recurso de apelação. A embargante busca prequestionamento para fins de acesso às vias especial e extraordinária, alegando necessidade de exame de dispositivos legais específicos. II. Questão em Discussão 2. A questão consiste em determinar se o acórdão embargado possui vícios de obscuridade, contradição ou omissão que justifiquem o acolhimento dos embargos de declaração. III. Razões de Decidir 3. Os embargos de declaração não se prestam à rediscussão dos fundamentos do acórdão ou ao reexame da causa, mas apenas à correção de vícios específicos. 4. O acórdão embargado não apresenta obscuridade, contradição ou omissão, tendo examinado adequadamente a matéria objeto da lide. 5. Para fins de prequestionamento, basta que a matéria seja tratada no aresto, como efetivamente ocorreu. IV. Dispositivo 6. Embargos de declaração rejeitados. No recurso especial, a parte aponta divergência jurisprudencial em relação ao art. 10, parágrafos 4º, 12 e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998 (REsp 1.733.013/PR),porquanto o acórdão teria autorizado cobertura fora do rol sem a demonstração das exceções legais, visto que não houve comprovação de eficácia baseada em evidências científicas, plano terapêutico, ou recomendação por órgão técnico nacional ou internacional. Aponta também violação do art. 757 do Código Civil, pois o contrato de seguro garante riscos predeterminados e a cobertura pretendida não se encontra entre os riscos assumidos, havendo exclusão contratual vinculada ao rol da ANS. Requer o provimento do recurso. Contrarrazões ás fls. 303-308. O recurso especial foi admitido às fls. 309-310. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FORA DO ROL DA ANS. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL E PREQUESTIONAMENTO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo em apelação cível. 2. A controvérsia versa sobre ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada, com pedido de custeio de tratamento multidisciplinar intensivo de reabilitação neuromotora e neurocognitiva, indicação de clínica credenciada ou reembolso integral, sem limitação de sessões, inversão do ônus da prova e astreintes. 3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, condenando a ré a custear os tratamentos conforme laudos, a indicar rede credenciada em distância adequada e, na ausência, a reembolsar integralmente, sem limitação de sessões, com honorários de 10% sobre o valor da causa. 4. A Corte de origem manteve integralmente a sentença, negando provimento à apelação, aplicando o Código de Defesa do Consumidor, reconhecendo a abusividade da negativa baseada no rol da ANS diante da necessidade e eficácia do tratamento, caracterizando negativa tácita e majorando honorários para 15%. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há duas questões em discussão: (i) saber se houve divergência jurisprudencial em relação à aplicação do art. 10, parágrafos 4º, 12 e 13, I e II, da Lei n. 9.656/1998; e (ii) saber se o art. 757 do Código Civil afasta a cobertura por se tratar de riscos predeterminados não assumidos. III. RAZÕES DE DECIDIR 6. O dissídio jurisprudencial não foi demonstrado, por ausência de cópia do inteiro teor dos paradigmas, de indicação de repositório oficial e de cotejo analítico, conforme arts. 1.029, § 1º, do CPC, e 255, § 1º, do RISTJ. 7. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ, diante da ausência de prequestionamento do art. 757 do CC, sendo imprescindível a arguição de violação ao art. 1.022 do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso especial não conhecido. Tese de julgamento: "1. Exige-se a demonstração formal do dissídio, com cópia, indicação de repositório oficial e cotejo analítico, nos termos do art. 1.029, § 1º, do CPC, e do art. 255, § 1º, do RISTJ. 2. Aplica-se a Súmula n. 282 do STF e a Súmula n. 211 do STJ quando a matéria não foi prequestionada, sendo necessária a alegação de violação ao art. 1.022 do CPC". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, §§ 4º, 12 e 13, I e II; CPC, arts. 85, § 11, 373, I e II, 1.022 e 1.029, § 1º; CC, art. 757; RISTJ, art. 255, § 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas n. 608 e 211; STF, Súmula n. 282.