STJ REsp 2254505

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base na alínea "a" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, contra acórdão assim ementado (fls. 711-712): APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL. USO DOMICILIAR E NÃO INSERIDO NAS EXCEÇÕES QUE OBRIGAM AO SEU FORNECIMENTO. EXCLUSÃO CONTRATUAL LÍCITA. PRECEDENTES DO C. STJ E DESTA 3ª CÂMARA QUE, INCLUSIVE, EMITIU O ENUNCIADO Nº 40. DANO MORAL. INEXISTÊNCIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA REFORMADA PARA AFASTAR O ACOLHIMENTO DOS PEDIDOS AUTORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MAJORADOS. PROVIMENTO DO RECURSO DA RÉ. DESPROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. I Caso em Exame Recursos de apelação interpostos contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais, para condenar a ré ao fornecimento do medicamento Canabidiol (frasco de 100 mg/mL, dose de 2 mL pela manhã e 2 mL à noite), até o limite contratual. A autora apelou para obter o fornecimento irrestrito da medicação e indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. A ré, por sua vez, requereu a improcedência total da ação, sustentando ausência de registro do produto na ANVISA, inexistência de obrigatoriedade de cobertura contratual para medicamentos de uso domiciliar e inexistência de dano moral. II Questão em Discussão 2. Delimita-se a controvérsia quanto a verificar: se é abusiva a negativa de fornecimento de medicamento à base de canabidiol, sem registro sanitário, prescrito para uso domiciliar; e (ii) se é devida indenização por danos morais em razão da recusa do plano de saúde. . III Razões de Decidir 3. O fornecimento de medicamento de uso domiciliar não está coberto, salvo exceções legais, como no caso de antineoplásicos, medicação assistida e fármacos constantes no rol da ANS, o que não se verifica na hipótese. 4. A negativa de cobertura, respaldada em cláusula contratual válida e em fundamentos legais e jurisprudenciais. 5. Mostra-se legítima a recusa de cobertura se a medicação prescrita é de uso doméstico e não destinada ao tratamento oncológico. Precedentes do C. STJ e desta 3ª Câmara que, inclusive, emitiu o Enunciado nº 40. 6. Não configura conduta ilícita nem enseja reparação por danos morais, inexistindo demonstração de abalo psicológico relevante. IV Dispositivo e Tese 7. Dá-se provimento ao recurso da ré para julgar totalmente improcedente a ação, e nega-se provimento ao recurso da autora. Tese de julgamento: 1. É válida a cláusula que exclui a cobertura contratual de medicamento prescrito para uso domiciliar, desde que não abrangido pelas exceções legais; 2. O plano de saúde não está obrigado a custear medicamento sem registro sanitário na ANVISA, ainda que prescrito por profissional habilitado; 3. A negativa de cobertura não configura, por si só, dano moral indenizável, salvo comprovação de abalo relevante ou agravamento do estado de saúde; 4. A parte sucumbente deve arcar com os honorários advocatícios nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC, que são majorados de 10% para 12% sobre o valor da causa, observada a suspensão da exigibilidade quando beneficiária da gratuidade da justiça (CPC, art. 98, § 3º). Legislação Citada: Constituição Federal, arts. 1º, III, e 227; Código Civil, art. 884; Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11, e 98, § 3º; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022; Código Penal, art. 273, § 1º-B, I. Enunciado 40 da C. 3ª Câmara de Direito Privado. Jurisprudência Citada: STJ, REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 27/04/2021; TJSP, Apelação Cível 1160879-52.2023.8.26.0100, Rel. João Pazine Neto, j. 24/08/2024; TJSP, Apelação Cível 1017110-05.2023.8.26.0223, Rel. Débora Brandão, j. 05/12/2024 (fls. 711-712). Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou o art. 11, § 1º, da Lei 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente), o art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e o art. 927, inciso III, do Código de Processo Civil (fls. 735-747). Sustenta que o direito da criança ao acesso integral às linhas de cuidado em saúde impõe cobertura do tratamento prescrito, sob pena de violação do art. 11, § 1º, da Lei 8.069/1990, porque a negativa fundada na natureza domiciliar da administração do medicamento frustra a proteção integral e o melhor interesse da menor, portadora de Transtorno de Tourette, com evolução clínica favorável ao uso de canabidiol (fls. 735-741). Defende que, diante da redação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, introduzida pela Lei 14.454/2022, a exclusão contratual para medicamentos de uso domiciliar não pode prevalecer quando preenchidos os requisitos legais para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS. Afirma que há prescrição médica fundamentada, ausência de substituto terapêutico eficaz previsto no rol e autorização sanitária de importação, o que torna abusiva a recusa da operadora (fls. 741-745). Aduz aplicação equivocada de tese jurisprudencial ao se invocar o Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça como óbice absoluto para fornecimento de medicamento sem registro, sem considerar os parâmetros fixados em tese repetitiva sobre hipóteses excepcionais de cobertura. Aponta violação do art. 927, inciso III, do Código de Processo Civil pela desconsideração de tese vinculante e pede o provimento do recurso para assegurar o fornecimento do medicamento e a indenização por danos morais (fls. 745-748). Contrarrazões às fls. 752-762, na qual a parte recorrida alega que o recurso não deve ser conhecido por exigir interpretação de cláusulas contratuais e reexame de provas, incidindo as Súmulas 5/STJ e 7/STJ; que há deficiência na fundamentação quanto às supostas violações legais, atraindo a Súmula 284/STF; e que não foram impugnados fundamentos suficientes do acórdão, incidindo a Súmula 283/STF. No mérito, sustenta a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar com base no art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 e no art. 12, inciso I, alínea "c", da mesma lei, bem como na regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar e em precedentes do Superior Tribunal de Justiça. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DA COBERTURA. LICITUDE. 1. É lícita a exclusão, pelo Plano de Saúde, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - ou seja, prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao da unidade de saúde, excetuando-se os casos dos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento.