STJ REsp 2218051

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME PREVISTO NO ROL. PRESCRIÇÃO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, e virtude da negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico assistente. 2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3. A Segunda Seção firmou o entendimento de que "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 4.Agarvo interno não provido. RELATÓRIO Examina-se agravo interno interposto por NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. contra decisão assim ementada: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME PREVISTO NO ROL. PRESCRIÇÃO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, e virtude da negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico assistente. 2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3. A Segunda Seção firmou o entendimento de que "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 4. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido. Alega a agravante que "a matéria discutida é o custeio, pela agravante, de procedimentos cuja cobertura é excluída do contrato em razão da ausência de previsão no rol da ANS, haja vista não se enquadrar nas diretrizes de utilização, bem como em razão de expressa exclusão contratual, considerando que a prescrição médica impera sobre o acordo vigente entre as partes e a legislação da saúde suplementar no País" e que "a controvérsia é exclusivamente de direito" (e-STJ fl. 607). Reitera que "os exames requeridos pela beneficiária, como hormônio anti-mulleriano, análises genéticas e moleculares, estão fora do rol obrigatório e não preenchem as diretrizes de utilização exigidas, razão pela qual não há dever de custeio" (e-STJ fl. 608). É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME PREVISTO NO ROL. PRESCRIÇÃO FORA DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. RECUSA INDEVIDA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral, e virtude da negativa de cobertura de exames prescritos pelo médico assistente. 2. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 3. A Segunda Seção firmou o entendimento de que "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências" (REsp 2.037.616/SP, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 4.Agarvo interno não provido.