STJ REsp 2244324

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto, com base nas alíneas "a" e "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, por Notre Dame Intermédica Saúde S/A contra acórdão assim ementado (fl. 300): APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Requerimento de obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento (Neulastim (Pegfilgrastima). Negativa da operadora. Sentença de procedência. Insurgência. Pleito de improcedência da operadora que alega tratamento fora do rol da ANS, bem como não há comprovação de eficácia e recomendação da Conitec. Descabimento. Irrelevância, diante da prescrição médica, especialmente diante da gravidade do quadro clínico da parte autora, e por competir ao profissional especialista definir a melhor conduta terapêutica. Prescrição médica recomendando o tratamento com a referida medicação. Súmulas nº 95 e nº 102 deste E. Tribunal. Atribuição do médico e não do plano de saúde indicar o medicamento necessário de acordo com o quadro do paciente. Precedentes desta E Corte e do E. STJ. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO. Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, em síntese, que o acórdão recorrido violou os arts. 421 e 422 do Código Civil; o art. 10, I e § 4º, da Lei 9.656/1998; e os arts. 1º e 4º da Lei 9.961/2000 (fls. 320-337). Sustenta, inicialmente, que, à luz do art. 10, I, da Lei 9.656/1998, é lícita a exclusão de custeio de tratamento clínico ou cirúrgico experimental e, pelo § 4º do mesmo artigo, a amplitude das coberturas dos planos é definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (fls. 321-322). Afirma, ademais, que o acórdão negou vigência aos arts. 1º e 4º da Lei 9.961/2000, que atribuem à ANS a competência para regular, normatizar e elaborar o rol de procedimentos referência (fl. 323). Defende que a liberdade contratual e a boa-fé, previstas nos arts. 421 e 422 do Código Civil, autorizam respeitar as limitações de cobertura pactuadas, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro e prejuízo à coletividade dos beneficiários, especialmente em contratos coletivos (fls. 326-327). Alega, com base na regulação da ANS, que o rol é taxativo e que a Diretriz de Utilização (DUT) 54.5 apenas autoriza cobertura profilática com fatores estimuladores quando preenchidos critérios técnicos, que não se verificam no caso, apontando substituto terapêutico disponível no SUS e parecer desfavorável do NAT-Jus (fls. 330-333). Acrescenta que, mesmo após a Lei 14.454/2022 (que inseriu os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998), não há "carta branca" para coberturas fora do rol, exigindo-se comprovação de eficácia ou recomendação da CONITEC/órgão internacional, requisitos que não teriam sido atendidos (fls. 333-336). No ponto da divergência jurisprudencial (alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal), afirma que o acórdão recorrido contrariou a orientação firmada nos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP acerca da taxatividade do rol da ANS e dos critérios para excepcional cobertura extrarrol (fls. 328-336). Contrarrazões às fls. 556-559, na qual a parte recorrida alega que compete exclusivamente ao médico a prescrição de medicamentos e procedimentos necessários, sendo abusiva a negativa por ausência de previsão no rol da ANS; sustenta que a Lei 14.454/2022 flexibilizou o rol; e invoca as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo para afirmar a obrigatoriedade de cobertura quando há indicação médica expressa. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. 1. A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Recurso especial a que se nega provimento.