STJ REsp 2179645

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE NEUROFEEDBACK. CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE. PROVA TÉCNICA CLARA SOBRE A AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO PARA O CASO. ANÁLISE APENAS À LUZ DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO PARA RESTABELECER INTEGRALMENTE A SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, atualizado pela Lei nº 14.454/2022, constitui a referência básica para os planos de saúde, mas admite a cobertura excepcional de tratamentos não listados. 2. A cobertura de procedimento extra rol exige o preenchimento cumulativo ou alternativo dos requisitos técnicos, como comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e plano terapêutico, ou a existência de recomendação de órgãos técnicos nacionais (CONITEC) ou internacionais. 3. O acórdão de origem determina a cobertura integral do tratamento de Neurofeedback unicamente com base na prescrição médica e na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, desconsiderando a necessidade de verificar, no caso concreto, se os requisitos técnicos e legais para a cobertura excepcional foram atendidos. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, fixada pela Segunda Seção (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), e o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/98, na redação dada pela Lei 14.454/2022, estabelecem que a cobertura de tratamento extra rol depende da análise técnica da eficácia e da inexistência de substituto terapêutico já incorporado. 5. A sentença de improcedência dos pedidos autorais baseou-se à luz dos parâmetros fixados pela jurisprudência do STJ. 6. Recurso provido para restabelecer integralmente a sentença de primeiro grau, que julgou improcedentes os pedidos formulados pela autora. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. CONDENATÓRIA. SENTENÇA IMPROCEDENTE. INCONFORMISMO DA AUTORA. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO (SESSÕES DE "NEUROFEEDBACK"). AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE HUMOR BIPOLAR (CID F31.4) E TRANSTORNO DE SONO (CID G47). PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO, POR TEMPO INDETERMINADO, E SEM LIMITE DE NÚMERO DE SESSÕES, TRÊS VEZES POR SEMANA, COM PROFISSIONAL ESPECÍFICA NÃO PERTENCENTE À REDE CREDENCIADA DA PARTE RÉ/PLANO DE SAÚDE. RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS E DAS NORMAS QUE REGEM AS ATIVIDADES DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE, E A INEXISTÊNCIA DE DANOS MATERIAIS. SÚMULA 102 DESTE TRIBUNAL. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. PRECEDENTES DESTA CORTE. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-F DA LEI 9.656/98. PLANO DE SAÚDE QUE, INTIMADO, MANIFESTOU O INTERESSE NA ANTECIPAÇÃO DO JULGAMENTO, PORQUANTO INERTE A AUTORA QUANTO AO DESPACHO SANEADOR. AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE AS CLÍNICAS EVENTUALMENTE INDICADAS PELO PLANO DE SAÚDE ESTEJAM CAPACITADAS PARA REALIZAR O TRATAMENTO DA AUTORA. AUTORA QUE OPTOU POR CLÍNICA PARTICULAR. REEMBOLSO INTEGRAL, NO CASO DE INEXISTÊNCIA DOS TRATAMENTOS NA REDE CREDENCIADA. SENTENÇA PROCEDENTE. DADO PROVIMENTO AO RECURSO." (e-STJ, fls. 405) Em seu recurso especial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) art. 10 da Lei 9.656/1998, pois teria sido desconsiderada a definição legal de que a amplitude das coberturas é fixada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, impondo-se cobertura de procedimento fora do rol e sem observar, de forma estrita, as condicionantes excepcionais do § 13. (ii) arts. 3º e 4º, "III", da Lei 9.961/2000, pois o acórdão teria afrontado a competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar para elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde como referência básica, ao reputar exemplificativo o rol e determinar cobertura de tratamento não incorporado. (iii) art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, pois a cobertura de procedimento não previsto no rol teria sido deferida sem a verificação, caso a caso, de eficácia baseada em evidências e de recomendações de órgãos técnicos (Conitec ou entidade internacional), requisitos que seriam indispensáveis. É o relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO DE NEUROFEEDBACK. CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE. PROVA TÉCNICA CLARA SOBRE A AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA DA EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO PARA O CASO. ANÁLISE APENAS À LUZ DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO ESPECIAL PROVIDO PARA RESTABELECER INTEGRALMENTE A SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS, atualizado pela Lei nº 14.454/2022, constitui a referência básica para os planos de saúde, mas admite a cobertura excepcional de tratamentos não listados. 2. A cobertura de procedimento extra rol exige o preenchimento cumulativo ou alternativo dos requisitos técnicos, como comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências e plano terapêutico, ou a existência de recomendação de órgãos técnicos nacionais (CONITEC) ou internacionais. 3. O acórdão de origem determina a cobertura integral do tratamento de Neurofeedback unicamente com base na prescrição médica e na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, desconsiderando a necessidade de verificar, no caso concreto, se os requisitos técnicos e legais para a cobertura excepcional foram atendidos. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, fixada pela Segunda Seção (EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP), e o art. 10, §§ 12 e 13, da Lei 9.656/98, na redação dada pela Lei 14.454/2022, estabelecem que a cobertura de tratamento extra rol depende da análise técnica da eficácia e da inexistência de substituto terapêutico já incorporado. 5. A sentença de improcedência dos pedidos autorais baseou-se à luz dos parâmetros fixados pela jurisprudência do STJ. 6. Recurso provido para restabelecer integralmente a sentença de primeiro grau, que julgou improcedentes os pedidos formulados pela autora.