STJ AREsp 2940253

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. LICITUDE. RECURSO PROVIDO. 1. A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar é lícita, conforme previsão expressa no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, salvo para os antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS. 2. O tratamento de imunoterapia com vacinas periódicas para alergia respiratória caracteriza-se como de uso domiciliar, não se enquadrando nas exceções legais que obrigam a cobertura pela operadora de plano de saúde, conforme o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 3. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde encontra amparo legal e regulamentar, não configurando conduta ilícita ou abusiva, o que afasta a pretensão de indenização por danos morais. 4. Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CABERJ INTEGRAL SAÚDE S.A., contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea a, da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, assim ementado: "CONSTITUCIONAL, CIVIL - DIREITO DAS OBRIGAÇÕES E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. DEMANDA AJUIZADA EM FACE DE CABERJ INTEGRAL SAÚDE S.A. AUTORIZAÇÃO DE IMUNOTERAPIA. INJUSTIFICADA NEGATIVA DE ATENDIMENTO AO PEDIDO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE. DIREITO À SAÚDE GARANTIDO CONSTITUCIONALMENTE. CONDENAÇÃO DA EMPRESA DE PLANO DE SAÚDE A AUTORIZAR A TERAPIA PRESCRITA. DANO MORAL MANIFESTO. VALOR FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS). AUSÊNCIA DE RECURSO DA PARTE AUTORA. VALOR QUE DEVE SER MANTIDO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 343 DESTE TRIBUNAL. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O direito à saúde é um direito fundamental (Declaração Universal dos Direitos Humanos/ONU 1948, art. 25 e Constituição da República, artigo 6º) e todos aqueles que se propõem a assumir o encargo de prestar o referido serviço, até mesmo de forma descentralizada do poder público, devem atuar com o máximo de empenho e eficiência, sendo certo, que segundo a definição de saúde da Organização Mundial da Saúde, é a de "um estado completo de bem estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade". 2. A Autora, ora Apelada, comprovou o fato constitutivo do seu direito, como preceitua o art. 373, I, do Código de Processo Civil, que distribui entre os litigantes a carga da prova, demonstrando estar em dia com o pagamento de suas obrigações contratuais, bem como juntando aos autos o laudo médico, emitido por seu médico, Dr. Marlon Castro de Andrade, CRM 52620564, indicativo de ter sido diagnosticada com alergia respiratória, necessitando fazer o tratamento imunoterápico com a vacina específica para controle de sua doença alérgica. 3. O Superior Tribunal de Justiça fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 4. Restou caracterizada a falha na prestação do serviço da Ré Apelante, em razão da indevida negativa de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente, entendimento, aliás, consolidado na Súmula 339 da Jurisprudência Predominante deste Tribunal. 5. Dano moral configurado. Valor de R$ 5.000.00 (cinco mil reais), estabelecido em primeiro grau de jurisdição, que deve ser mantido, ante a ausência de recurso da Autora. Orientação da Súmula nº 343 deste Tribunal. 6. Recurso conhecido, mas não provido. Prestígio da sentença. Majoração dos honorários advocatícios na fase recursal." (e-STJ, fls. 314-315) Foram opostos embargos de declaração. Em seu recurso especial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) arts. 489, § 1º, inciso VI, e 1.022, parágrafo único, do Código de Processo Civil, pois teria havido omissão e negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o acórdão não teria enfrentado de modo específico as teses sobre a exclusão legal de medicamentos domiciliares e os requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998. (ii) art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, pois a exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar seria expressamente prevista em lei, não havendo obrigatoriedade de custeio pela operadora. (iii) art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, pois os critérios excepcionais para cobertura de procedimentos não constantes do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não teriam sido preenchidos, ausentes recomendação técnica e aprovação por órgãos competentes. (iv) Tema 990 do Superior Tribunal de Justiça, pois a taxatividade do rol da ANS, como regra, teria sido desconsiderada, e os parâmetros de excepcionalidade ali fixados não teriam sido atendidos. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 347-355). O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE MEDICAMENTOS DE USO DOMICILIAR. LICITUDE. RECURSO PROVIDO. 1. A exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar é lícita, conforme previsão expressa no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998, salvo para os antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS. 2. O tratamento de imunoterapia com vacinas periódicas para alergia respiratória caracteriza-se como de uso domiciliar, não se enquadrando nas exceções legais que obrigam a cobertura pela operadora de plano de saúde, conforme o art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 3. A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde encontra amparo legal e regulamentar, não configurando conduta ilícita ou abusiva, o que afasta a pretensão de indenização por danos morais. 4. Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e julgar improcedentes os pedidos formulados na inicial.