STJ AREsp 3004036

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Tendo sido demonstrada a hipótese de cabimento do apelo nobre, reconsidera-se a deliberação da Presidência do STJ que não conhecera do recurso. 2. Conforme entendimento firmado pela 2ª Seção deste STJ, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas circunstâncias excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz, não ter sido expressamente indeferida a incorporação ao rol, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos. 2.1. No caso, analisando as circunstâncias fáticas e as provas produzidas, as instâncias ordinárias concluíram pelo dever excepcional de cobertura. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 7/STJ. 3. Rever a conclusão do Tribunal de origem, quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência, conhecer do agravo (art. 1.042 do CPC) para não conhecer do recurso especial. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO MARCO BUZZI (Relator): Cuida-se de agravo interno, interposto por UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS, contra decisão monocrática, da lavra do Ministro Presidente do STJ (fls. 938-939, e-STJ), que não conheceu do agravo em recurso especial manejado pela parte ora recorrente. O apelo extremo, a seu turno, fundamentado no art. 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, foi interposto em desafio a acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fls. 774-775, e-STJ): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE ARTICULAR TEMPOROMANDIBULAR. CUSTEIO DE MATERIAIS CIRÚRGICOS E PRÓTESES CUSTOMIZADAS. PROVA PERICIAL CONFIRMOU NECESSIDADE E EFICÁCIA DAS PRÓTESES CUSTOMIZADAS PARA O CASO. RECURSO DA AUTORA PROVIDO E DA RÉ DESPROVIDO. I. Caso em Exame. Ação de obrigação de fazer e indenização por danos morais movida por beneficiária contra operadora de plano de saúde, devido à negativa de custeio de materiais cirúrgicos, incluindo próteses customizadas, para tratamento de transtornos da articulação temporomandibular. II. Questão em Discussão. A questão em discussão consiste em (i) verificar a obrigatoriedade de cobertura dos materiais cirúrgicos solicitados, incluindo próteses customizadas, e (ii) a existência de danos morais decorrentes da negativa de cobertura. III. Razões de Decidir. A autora comprovou a realização de tratamento ortodôntico prévio, conforme documentação apresentada. A negativa de cobertura para próteses customizadas não se sustenta. Operadora tem obrigação de custeio de próteses ligadas a ato cirúrgico, conforme dispõe o art. 10, VII, da lei 9656/98. Se a lei ordinária, hierarquicamente superior aos regulamentos da ANS, não fez distinção entre próteses de alto custo, ou de próteses customizadas, não cabe ao intérprete fazê-lo. De qualquer forma, a lei 9656/98, alterada pela lei 14.454/22, obriga a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que comprovada a eficácia. A prova pericial confirmou a necessidade e eficácia das próteses customizadas para o caso. IV. Dispositivo e Tese 5. Recurso da autora provido para condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 por danos morais, com correção monetária e juros de mora; recurso da ré desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear materiais cirúrgicos necessários, mesmo que não previstos no rol da ANS, se comprovada a eficácia. 2. A negativa abusiva de cobertura caracteriza dano moral indenizável. .. Nas razões de recurso especial (fls. 784-812, e-STJ), a parte recorrente aponta violação aos artigos 10-A, 10, § 12, § 13, 35-C, da Lei n. 9.656/1998; 1º, 4º, III, VII, da Lei n. 9.961/2000; 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor; 186 e 927 do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial. Sustenta, em síntese, a legalidade da negativa de cobertura do procedimento médico requerido pela parte autora, em razão da exclusão de cobertura de procedimentos e materiais não previstos contrato e no rol da ANS, afirmando que "o material e prótese pleiteados pela requerente são orçados em valor superior a quinhentos mil reais, inexistindo qualquer comprovação de eficácia e consequente resolução do quadro clínico da requerente". Aduz, por fim, a inexistência do cometimento de ato ilícito pela operadora de plano de saúde, a ensejar condenação ao pagamento de indenização por danos morais. Contrarrazões às fls. 900-910, e-STJ. Em juízo de admissibilidade (fls. 911-913, e-STJ), negou-se o processamento do recurso especial, dando ensejo a interposição do agravo (fls. 916-920, e-STJ. Contraminuta às fls. 922-931, e-STJ. Em juízo monocrático (fls. 938-939, e-STJ), o Ministro Presidente do STJ não conheceu do agravo, sob o fundamento da incidência do óbice da Súmula 284/STF, por deficiência das razões recursais. Daí o presente agravo interno (fls. 943-947, e-STJ), no qual a parte agravante sustenta a inaplicabilidade do referido óbice, afirmando que a "agravante apontou a violação ao artigo 186, 927 do Código Civil, art. 54, §4º CDC, art. 105, III, "a" e "c" e artigo 5º, inciso X da Constituição Federal, de forma pormenorizada, esclarecendo que não há provas suficientes de que a Agravada realmente necessita realizar imediatamente a cirurgia (e se realmente é pertinente) bem como, a utilização de todos os materiais pleiteados". Requer, ao final, a reforma da decisão agravada. Impugnação às fls. 951-964 e-STJ, com pedido de aplicação de multa e majoração de honorários. É o relatório EMENTA AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DO STJ QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1. Tendo sido demonstrada a hipótese de cabimento do apelo nobre, reconsidera-se a deliberação da Presidência do STJ que não conhecera do recurso. 2. Conforme entendimento firmado pela 2ª Seção deste STJ, o rol de procedimentos e eventos da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas circunstâncias excepcionais, desde que atendidos critérios como ausência de substituto terapêutico eficaz, não ter sido expressamente indeferida a incorporação ao rol, eficácia comprovada e recomendação de órgãos técnicos. 2.1. No caso, analisando as circunstâncias fáticas e as provas produzidas, as instâncias ordinárias concluíram pelo dever excepcional de cobertura. Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 7/STJ. 3. Rever a conclusão do Tribunal de origem, quanto à configuração do dano moral, demandaria o reexame dos elementos fáticos e probatórios da lide, providência vedada em sede de recurso especial, conforme Súmula 7/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência, conhecer do agravo (art. 1.042 do CPC) para não conhecer do recurso especial.