STJ REsp 2212044

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Eletroconvulsoterapia. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) prescrito por médico assistente a paciente diagnosticado com esquizofrenia paranoide, refratário ao tratamento medicamentoso e em risco iminente de suicídio. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na Lei nº 14.454/2022, que estabelece a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, e na jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura do tratamento diante da inexistência de alternativas terapêuticas equivalentes e da comprovação de eficácia do procedimento. I. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS, considerando o caráter exemplificativo do rol e os requisitos legais para cobertura de tratamentos não listados. 4. A controvérsia também envolve a alegação de violação da legislação federal (Leis n. 9.656/98, 9.961/2000 e 14.454/2022) e da jurisprudência do STJ, além da suposta nulidade do acórdão por omissão quanto ao prequestionamento da Lei n. 14.454/2022. II. Razões de decidir 5. O recurso especial não foi conhecido devido aos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório. 6. A análise do recurso demandaria a revisão de elementos fáticos e probatórios, como o diagnóstico clínico do paciente, a prescrição médica fundamentada e a inexistência de alternativas terapêuticas equivalentes, o que é inviável em sede de recurso especial. 7. A jurisprudência do STJ estabelece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos e legais, conforme os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 8. A Lei nº 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos de renome. III. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO assim ementado (fl. 409): EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA. LEI Nº 14.454/2022. ROL DA ANS DETERMINA AS COBERTURAS MINÍMAS. MÉDICO ASSISTENTE POSSUI LEGITMIDADE PARA INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, PREENCHIDOS OS REQUISITOS LEGAIS. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS. PREVISÃO EM RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS. ART. 85, § 11º DO CPC. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O rol da ANS não é taxativo, pois contém apenas a referência para a cobertura assistencial mínima obrigatória nos planos de saúde contratados no território nacional, de maneira que funciona como mero orientador das prestadoras de serviços de saúde (art. 10, §§12 e 13, da Lei nº 9.656/1998, acrescidos pela Lei nº 14.454/2022). 2. Cabe ao médico responsável pelo caso determinar o tratamento apropriado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade do paciente, desta forma, o plano de saúde não está habilitado, tampouco autorizado, a restringir as alternativas cabíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do enfermo. 3. O tratamento ora pleiteado pela apelada, embora não previsto no rol da ANS, enquadra-se na exceção prevista no § 13º da Lei nº 14.454/2022, tendo em vista que há comprovação da eficácia do tratamento para algumas doenças, conforme dispõe a Resolução nº 2.057/2013, CFM. 4. Mantido o posicionamento do Juízo "a quo" com relação a procedência dos pleitos iniciais, e sendo julgado improcedente os termos da apelação cível, em atenção ao disposto no art. 85, § 11º, CPC/15, majoro a verba honorária de 10% (dez por cento) para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. 6. Decisão mantida. Recurso improvido. Sem embargos de declaração. A parte recorrente alega que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas nos artigos 10, 12, 16 e 17-A da Lei nº 9.656/98; 4º, I e III, da Lei n. 9.961/2000; e Lei n. 14.454/2022, ao passo que aponta divergência jurisprudencial com arestos desta Corte, notadamente os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. Afirma, em síntese, que, ao reconhecer que o rol da ANS é puramente exemplificativo (sem condicionantes), o Tribunal de Justiça de Pernambuco contraria e nega vigência às Leis Federais n. 9.656/98, 9.961/2000 e 14.454/2022, que orientam a natureza do Rol da ANS, de taxativo superável para exemplificativo condicionado. Sem contrarrazões (fls. 483), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 485-487). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Eletroconvulsoterapia. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer, determinando o custeio de tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) prescrito por médico assistente a paciente diagnosticado com esquizofrenia paranoide, refratário ao tratamento medicamentoso e em risco iminente de suicídio. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na Lei nº 14.454/2022, que estabelece a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS, e na jurisprudência consolidada nos EREsp n. 1.886.929/SP, reconhecendo a obrigatoriedade da cobertura do tratamento diante da inexistência de alternativas terapêuticas equivalentes e da comprovação de eficácia do procedimento. I. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento não previsto no rol de procedimentos da ANS, considerando o caráter exemplificativo do rol e os requisitos legais para cobertura de tratamentos não listados. 4. A controvérsia também envolve a alegação de violação da legislação federal (Leis n. 9.656/98, 9.961/2000 e 14.454/2022) e da jurisprudência do STJ, além da suposta nulidade do acórdão por omissão quanto ao prequestionamento da Lei n. 14.454/2022. II. Razões de decidir 5. O recurso especial não foi conhecido devido aos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ, que vedam o reexame de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fático-probatório. 6. A análise do recurso demandaria a revisão de elementos fáticos e probatórios, como o diagnóstico clínico do paciente, a prescrição médica fundamentada e a inexistência de alternativas terapêuticas equivalentes, o que é inviável em sede de recurso especial. 7. A jurisprudência do STJ estabelece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado em casos excepcionais, desde que atendidos critérios técnicos e legais, conforme os EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 8. A Lei nº 14.454/2022 reafirma a natureza exemplificativa do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não listados, desde que comprovada sua eficácia científica ou recomendação por órgãos técnicos de renome. III. Dispositivo 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.