STJ REsp 2119647

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. Dano moral. Honorários advocatícios. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para paciente com depressão, mesmo não previsto no rol da ANS, e afastou a condenação por danos morais. 2. O acórdão recorrido considerou o rol da ANS como exemplificativo e entendeu que a negativa de cobertura foi indevida, pois o tratamento possui comprovação de eficácia científica e foi prescrito por médico assistente. 3. Os honorários advocatícios sucumbenciais foram fixados em 15% do proveito econômico obtido, conforme decisão em embargos de declaração. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo e se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para tratamento não previsto no rol, mesmo havendo comprovação de eficácia científica e prescrição médica. 5. Outra questão em discussão é saber se a negativa de cobertura configura dano moral e se os honorários advocatícios sucumbenciais foram corretamente fixados. III. Razões de decidir 6. O rol da ANS, embora taxativo, estabelece critérios mínimos de cobertura, sendo possível a inclusão de tratamentos não previstos, desde que atendam aos requisitos legais, como comprovação de eficácia científica e prescrição médica. 7. A negativa de cobertura pela operadora, fundamentada em interpretação razoável do contrato e da legislação vigente à época, não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por danos morais. 8. Os honorários advocatícios sucumbenciais foram corretamente fixados em 15% do proveito econômico obtido, em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A., com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE PERNAMBUCO assim ementado (fls. 311-320): DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DEPRESSÃO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. RECUSA DE COBERTURA. INDEVIDA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL MÍNIMO. DANO MORAL. COMPENSAÇÃO INDEVIDA EM RAZÃO DE DÚVIDA NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. APELO PARCIALMENTE PROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Cotejados os autos, fácil concluir que foi negado, pela operadora de plano de saúde ré, o tratamento com Estimulação Médica Transcraniana necessitado pela parte autora, ora apelante. 2. É incontroverso que, se há cobertura para a doença, não são admitidas limitações abusivas que impeçam ou dificultem a solução do quadro clínico apresentado. Por evidente que a busca pela cura deve se sobrepor a quaisquer outras considerações. 3. O fato de o tratamento com o procedimento indicado pelo médico assistente não constar do Rol da ANS, não isenta o plano de saúde da obrigação de custeio do mesmo, por se tratar de um rol mínimo, ou seja, apenas uma referência de cobertura para as operadoras de planos privados. 4. Em relação ao pedido de compensação financeira por danos morais em virtude da recusa de reembolso, de se notar que não houve intenção deliberada da demandada, ora apelada, em violar o ordenamento jurídico, mas sim dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização." A parte recorrente, HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A., em suma, alega que a decisão do Tribunal a quo laborou em erro ao manter a condenação para fornecer o serviço de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), sob o argumento de que a cobertura não é obrigatória. Sustenta que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, não havendo obrigatoriedade legal ou contratual para o custeio de procedimentos que não constam expressamente nele, sobretudo quando sua inclusão foi expressamente negada pela própria agência reguladora. Ademais, defende que a negativa de cobertura estava amparada no contrato e na legislação aplicável, configurando exercício regular de direito, o que, por conseguinte, afastaria a condenação por danos morais. Argumenta, ainda, que a decisão recorrida violou os artigos 3º e 4º, III, da Lei nº 9.961/2000; artigos 35 F, 1º, §1º e 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998; artigos 14, §3º, 51, IV, e 54, §§ 3º e 4º do Código de Defesa do Consumidor; e o artigo 373, I, do Código de Processo Civil, além de divergir de jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça que reconhece o caráter taxativo do rol da ANS (fls. 371-391). Contra o acórdão proferido na apelação, a recorrida ROBERTA MOURA DA SILVA opôs Embargos de Declaração, argumentando a existência de omissão quanto à fixação dos honorários advocatícios sucumbenciais. A embargante sustentou que, com a inversão dos ônus sucumbenciais determinada pelo acórdão, os honorários deveriam ser arbitrados sobre o proveito econômico obtido, e não apenas sobre o valor da causa, conforme os termos do art. 85, §2º, do CPC. Os Embargos de Declaração foram acolhidos por decisão unânime do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, às folhas 349-358, para fixar os honorários de sucumbência em 15% do proveito econômico, a ser aferido em liquidação de sentença. A recorrida ROBERTA MOURA DA SILVA apresentou contrarrazões às folhas 429-441, postulando o não conhecimento do recurso especial. Após as formalidades legais, sobreveio juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 441-449). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS. Dano moral. Honorários advocatícios. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que determinou a cobertura de tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para paciente com depressão, mesmo não previsto no rol da ANS, e afastou a condenação por danos morais. 2. O acórdão recorrido considerou o rol da ANS como exemplificativo e entendeu que a negativa de cobertura foi indevida, pois o tratamento possui comprovação de eficácia científica e foi prescrito por médico assistente. 3. Os honorários advocatícios sucumbenciais foram fixados em 15% do proveito econômico obtido, conforme decisão em embargos de declaração. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo e se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para tratamento não previsto no rol, mesmo havendo comprovação de eficácia científica e prescrição médica. 5. Outra questão em discussão é saber se a negativa de cobertura configura dano moral e se os honorários advocatícios sucumbenciais foram corretamente fixados. III. Razões de decidir 6. O rol da ANS, embora taxativo, estabelece critérios mínimos de cobertura, sendo possível a inclusão de tratamentos não previstos, desde que atendam aos requisitos legais, como comprovação de eficácia científica e prescrição médica. 7. A negativa de cobertura pela operadora, fundamentada em interpretação razoável do contrato e da legislação vigente à época, não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização por danos morais. 8. Os honorários advocatícios sucumbenciais foram corretamente fixados em 15% do proveito econômico obtido, em conformidade com o art. 85, §2º, do CPC. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.