STJ REsp 2165222

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Medicamento não registrado na ANVISA. Taxatividade mitigada. Retorno dos autos. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve condenação para custeio de teste de estímulo com ACTH para avaliação de deficiência de 21 Hidroxilase, utilizando o medicamento Synacthen (ACTH Sintético), mesmo sem registro válido na ANVISA e fora do rol da ANS. 2. Sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e afastando condenação por danos morais. O Tribunal de origem manteve a decisão em apelação e, posteriormente, em juízo de retratação, aplicou a técnica do distinguishing em relação ao Tema 990/STJ. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo conhecimento parcial do recurso e pelo retorno dos autos ao Tribunal de origem para reexame à luz dos parâmetros da taxatividade mitigada do rol da ANS e da Lei n. 14.454/2022. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento com medicamento não registrado na ANVISA e fora do rol da ANS, considerando os parâmetros da taxatividade mitigada e os requisitos da Lei n. 14.454/2022. III. Razões de decidir 5. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, desde que preenchidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos de renome. 6. A Lei n. 14.454/2022 reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS e estabeleceu requisitos para cobertura de tratamentos não previstos, como comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 7. O Tribunal de origem aplicou a técnica do distinguishing em relação ao Tema 990/STJ, mas não analisou detidamente os critérios estabelecidos pela jurisprudência e pela nova legislação, como a existência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica da eficácia do Synacthen. 8. A análise do preenchimento dos requisitos excepcionais para flexibilização da taxatividade do rol da ANS demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame de contexto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial parcialmente provido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO assim ementado (fls. 501-502): APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE TESTE DE ESTÍMULO COM ACTH PARA AVALIAÇÃO DE DEFICIÊNCIA - PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O ESTIMULANTE NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - IRRELEVÂNCIA - EXAME NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO DA ENFERMIDADE - OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE SENTENÇA MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO. A autora, ora apelada, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita à paciente, ainda que se trate de tratamento de cunho experimental e não conste no rol de procedimentos da ANS. Foram opostos embargos de declaração pela parte recorrente (fls. 520-523) contra o acórdão da apelação, os quais foram rejeitados (fls. 535-538). A parte recorrente alega, em suma, a violação dos artigos 10, inciso V, da Lei n. 9.656/1998; 12, 16, inciso II, e 66, todos da Lei n. 6.360/1976; e 10, inciso V, da Lei nº 6.437/1976, bem como ao Tema 990 do STJ, sustentando que o medicamento denominado "250MCG ACTH sintético (Synacthen)" não possui registro válido perante a ANVISA para o fim almejado, e, em razão disso, não tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde, o que deveria ser observado pelo v. acórdão recorrido. Adicionalmente, argumenta que o acórdão recorrido, ao considerar irrelevante a ausência de previsão no rol da ANS ou a natureza experimental do tratamento, desconsiderou a taxatividade do rol e a legislação aplicável. A recorrida apresentou contrarrazões ao recurso especial (fls. 578-596), nas quais pugna pelo não conhecimento do recurso, suscitando a incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ, e, subsidiariamente, no mérito, pelo seu desprovimento. A recorrida reafirma que a falta de registro do medicamento junto à ANVISA não justifica a negativa de fornecimento quando há expressa indicação médica, prevalecendo o direito à vida sobre entraves burocráticos. Sobreveio, em seguida, juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 628-630). O Ministério Público Federal, por sua Subprocuradoria-Geral da República, apresentou parecer (fls. 643-656), opinando pelo conhecimento parcial do recurso especial, em razão da ausência de prequestionamento de alguns dispositivos legais (arts. 12, 16, II, e 66, todos da Lei nº 6.360/1976; e 10, V, da Lei nº 6.437/1976), o que atrai a incidência das Súmulas 282 e 356, ambas do STF. No mérito, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso, a fim de que os autos sejam baixados à origem para que o Tribunal reexamine a controvérsia à luz dos parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção do STJ no julgamento dos EREsps nº 1.889.704/SP e nº 1.886.929/SP, que trataram da taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, argumentando que o acórdão recorrido não aferiu o preenchimento desses parâmetros. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Medicamento não registrado na ANVISA. Taxatividade mitigada. Retorno dos autos. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve condenação para custeio de teste de estímulo com ACTH para avaliação de deficiência de 21 Hidroxilase, utilizando o medicamento Synacthen (ACTH Sintético), mesmo sem registro válido na ANVISA e fora do rol da ANS. 2. Sentença de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, confirmando a tutela de urgência e afastando condenação por danos morais. O Tribunal de origem manteve a decisão em apelação e, posteriormente, em juízo de retratação, aplicou a técnica do distinguishing em relação ao Tema 990/STJ. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo conhecimento parcial do recurso e pelo retorno dos autos ao Tribunal de origem para reexame à luz dos parâmetros da taxatividade mitigada do rol da ANS e da Lei n. 14.454/2022. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento com medicamento não registrado na ANVISA e fora do rol da ANS, considerando os parâmetros da taxatividade mitigada e os requisitos da Lei n. 14.454/2022. III. Razões de decidir 5. A Segunda Seção do STJ firmou entendimento sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não listados em situações excepcionais, desde que preenchidos critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação científica da eficácia do tratamento e recomendações de órgãos técnicos de renome. 6. A Lei n. 14.454/2022 reafirmou a natureza exemplificativa do rol da ANS e estabeleceu requisitos para cobertura de tratamentos não previstos, como comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendações de órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 7. O Tribunal de origem aplicou a técnica do distinguishing em relação ao Tema 990/STJ, mas não analisou detidamente os critérios estabelecidos pela jurisprudência e pela nova legislação, como a existência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação científica da eficácia do Synacthen. 8. A análise do preenchimento dos requisitos excepcionais para flexibilização da taxatividade do rol da ANS demanda interpretação de cláusulas contratuais e reexame de contexto fático-probatório, o que é vedado em sede de recurso especial pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Recurso especial parcialmente provido.