STJ REsp 2159050

Direito Civil. Recurso Especial. Plano de Saúde. Recusa de cobertura por doença preexistente. Dano moral. Reexame de provas. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que negou provimento ao recurso da ré e deu parcial provimento ao recurso da autora, reformando a sentença apenas para fixar os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, mantendo a improcedência dos pedidos de danos materiais e morais. 2. A sentença de primeiro grau havia confirmado a tutela de urgência para realização de gastroplastia videolaparoscópica, mas negou os pedidos de ressarcimento por danos materiais e morais, considerando que a autora não demonstrou má-fé na declaração de saúde e que a operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao não exigir exames prévios. 3. O acórdão recorrido concluiu pela inexistência de má-fé por parte da operadora do plano de saúde e pela razoabilidade da interpretação contratual que levou à recusa inicial, entendendo que a aflição da autora decorreu da própria situação vivenciada e não da negativa do plano de saúde. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura por plano de saúde, sob alegação de doença preexistente, sem exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé do segurado, gera dano moral indenizável, e se a análise da matéria demandaria reexame fático-probatório. III. Razões de decidir 5. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado, conforme Súmula 609 do STJ. 6. A operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao aceitar declaração de saúde preenchida por programa de computador, sem exigir exame médico prévio ou a presença da autora para análise de sua condição de saúde visível. 7. A negativa de cobertura não configurou má-fé por parte da operadora do plano de saúde, que agiu com base na interpretação contratual e na ausência de previsão contratual para o procedimento solicitado. 8. A aflição sentida pela autora foi provocada pela própria situação vivenciada e não pela negativa do plano de saúde, não configurando ato ilícito passível de reparação moral. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo 10. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por MAYARA CHAGAS VIEIRA, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE assim ementado (fls. 517): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. UNIMED. REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE GASTROPLASTIA A SER CUSTEADA PELO PLANO DE SAÚDE . DANOS MATERIAIS. NÃO DANO MORAL CARACTERIZAÇÃO. INEXISTENTE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. VALOR DA CONDENAÇÃO CORRESPONDENTE AO CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDEVIDAMENTE NEGADO. ART. 85, § 2º, DO CPC. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. RECURSOS CONHECIDOS PARA NEGAR PROVIMENTO AO APELO INTERPOSTO PELA RÉ E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO APELO INTERPOSTO PELA PARTE AUTORA. POR UNANIMIDADE. Foram opostos embargos de declaração pela parte recorrente (fls. 523-529) contra o acórdão da apelação, os quais foram rejeitados (fls. 537-539). As contrarrazões ao recurso especial foram apresentadas pela UNIMED SERGIPE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (fls. 611-627) e pela AFFIX ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA. (fls. 589-594). Sobreveio, em seguida, juízo de admissibilidade positivo da instância de origem, que admitiu o recurso especial (fls. 638-643). O Ministério Público Federal, por sua Subprocuradoria Geral da República, apresentou parecer opinando pelo desprovimento do recurso especial, destacando que a Corte a quo , competente para análise do material probatório, reconheceu a responsabilidade do plano de saúde em prestar o tratamento diante da prescrição médica, e que a revisão do decisório demandaria incursão na seara fático-probatória e das cláusulas contratuais, esbarrando nas Súmulas nº 5 e 7 do STJ (fls. 643-656). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito Civil. Recurso Especial. Plano de Saúde. Recusa de cobertura por doença preexistente. Dano moral. Reexame de provas. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que negou provimento ao recurso da ré e deu parcial provimento ao recurso da autora, reformando a sentença apenas para fixar os honorários advocatícios sobre o valor da condenação, mantendo a improcedência dos pedidos de danos materiais e morais. 2. A sentença de primeiro grau havia confirmado a tutela de urgência para realização de gastroplastia videolaparoscópica, mas negou os pedidos de ressarcimento por danos materiais e morais, considerando que a autora não demonstrou má-fé na declaração de saúde e que a operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao não exigir exames prévios. 3. O acórdão recorrido concluiu pela inexistência de má-fé por parte da operadora do plano de saúde e pela razoabilidade da interpretação contratual que levou à recusa inicial, entendendo que a aflição da autora decorreu da própria situação vivenciada e não da negativa do plano de saúde. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura por plano de saúde, sob alegação de doença preexistente, sem exigência de exames prévios ou demonstração de má-fé do segurado, gera dano moral indenizável, e se a análise da matéria demandaria reexame fático-probatório. III. Razões de decidir 5. A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou demonstração de má-fé do segurado, conforme Súmula 609 do STJ. 6. A operadora do plano de saúde assumiu o risco da pactuação ao aceitar declaração de saúde preenchida por programa de computador, sem exigir exame médico prévio ou a presença da autora para análise de sua condição de saúde visível. 7. A negativa de cobertura não configurou má-fé por parte da operadora do plano de saúde, que agiu com base na interpretação contratual e na ausência de previsão contratual para o procedimento solicitado. 8. A aflição sentida pela autora foi provocada pela própria situação vivenciada e não pela negativa do plano de saúde, não configurando ato ilícito passível de reparação moral. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório e de cláusulas contratuais esbarra nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo 10. Resultado do Julgamento: Recurso especial parcialmente conhecido e, na parte conhecida, improvido.