STJ REsp 2118459

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Retorno dos autos ao Tribunal de origem. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve sentença condenatória ao custeio de tratamentos multidisciplinares prescritos a menor portador de mielomeningocele e hidrocefalia, incluindo os métodos TREINI e Bobath, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo. 2. O Tribunal de origem, mesmo após instado a exercer juízo de retratação em face de precedente firmado no EREsp 1.886.929/SP, manteve o entendimento de que o rol da ANS é apenas orientador, sem analisar os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ sobre a "taxatividade mitigada". II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando os critérios da "taxatividade mitigada" e os parâmetros estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022. III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais, conforme critérios definidos pela jurisprudência do STJ e pela Lei n. 14.454/2022. 5. A análise da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS exige a verificação de requisitos como eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, e recomendação por órgãos técnicos de renome. 6. O Tribunal de origem não procedeu à análise concreta dos critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, limitando-se a afirmar a natureza não taxativa do rol. 7. A incursão no acervo fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais são providências vedadas ao STJ em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" e dos critérios da Lei n. 14.454/2022. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO assim ementado (fls. 584-589): Apelação cível. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. Plano de saúde. Negativa de cobertura para realização de tratamento de saúde. Sentença de procedência. Manutenção. Súmulas 211 e 340, TJRJ. Comprovação da patologia sofrida e do tratamento solicitado. Danos morais configurados em razão do sofrimento e angústia da autora. Súmula nº 209, TJRJ. Valor indenizatório arbitrado em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Desprovimento do recurso, nos termos do artigo 932, IV, "a", do CPC. Opostos embargos de declaração pela parte autora (fls. 601-605), foram providos para fixar honorários recursais no acórdão que julgou o agravo interno da ré (fls. 736-742). A parte ré, ora recorrente, opôs novos embargos de declaração (fls. 760-767), os quais foram rejeitados, conforme acórdão de fls. 793-797. Apresentadas as contrarrazões (fls. 958-966), sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 1087-1089). O Ministério Público Federal, em seu parecer (fls. 1105-1111), opinou pelo conhecimento e parcial provimento do recurso especial, a fim de que os autos retornem à origem para que se proceda à análise da eficácia do tratamento prescrito, à luz dos critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Taxatividade mitigada. Retorno dos autos ao Tribunal de origem. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve sentença condenatória ao custeio de tratamentos multidisciplinares prescritos a menor portador de mielomeningocele e hidrocefalia, incluindo os métodos TREINI e Bobath, sob o fundamento de que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo. 2. O Tribunal de origem, mesmo após instado a exercer juízo de retratação em face de precedente firmado no EREsp 1.886.929/SP, manteve o entendimento de que o rol da ANS é apenas orientador, sem analisar os critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ sobre a "taxatividade mitigada". II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamentos não previstos no rol da ANS, considerando os critérios da "taxatividade mitigada" e os parâmetros estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022. III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em situações excepcionais, conforme critérios definidos pela jurisprudência do STJ e pela Lei n. 14.454/2022. 5. A análise da obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS exige a verificação de requisitos como eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol, e recomendação por órgãos técnicos de renome. 6. O Tribunal de origem não procedeu à análise concreta dos critérios estabelecidos pela Lei n. 14.454/2022 e pela jurisprudência do STJ, limitando-se a afirmar a natureza não taxativa do rol. 7. A incursão no acervo fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais são providências vedadas ao STJ em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso parcialmente provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem, a fim de que reexamine a controvérsia à luz das teses da "taxatividade mitigada" e dos critérios da Lei n. 14.454/2022.