STJ REsp 2159079

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Tratamento em hospital não credenciado. Taxatividade mitigada do rol da ANS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve a condenação para custeio integral de tratamento médico em hospital não credenciado, considerando a gravidade do quadro clínico do paciente e a ausência de alternativa eficaz na rede conveniada. 2. O recorrido, portador de câncer com metástase óssea comprometedora gravíssima, buscou autorização para tratamento no Hospital Sírio Libanês, alegando a necessidade de técnicas avançadas não disponíveis na rede credenciada local. A operadora indicou alternativa credenciada e questionou a ausência de requerimento administrativo prévio. 3. As instâncias ordinárias reconheceram a urgência e emergência do caso, a inviabilidade de tratamento adequado na rede credenciada e aplicaram a Teoria da Aparência para considerar o hospital como parte do conglomerado Unimed. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento em hospital não credenciado, diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa eficaz na rede conveniada; e (ii) saber se a aplicação da Teoria da Aparência e a flexibilização da taxatividade do rol da ANS são cabíveis no caso concreto. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ admite a flexibilização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos técnicos de renome. 6. As instâncias ordinárias constataram, com base nos laudos médicos, que o tratamento no Hospital Sírio Libanês era indispensável e que não havia comprovação de alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando-se nos critérios de mitigação da taxatividade do rol da ANS. 7. A aplicação da Teoria da Aparência foi fundamentada na apresentação do Sistema Unimed como um conglomerado, o que atraiu a responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento no hospital indicado. 8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 9. A ausência de requerimento administrativo prévio foi justificada pela urgência da situação e pela alegada recusa extraoficial, fatos que não podem ser reexaminados em recurso especial. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. . RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA assim ementado (fls. 319-324): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM ANTECIPAÇÃO DE TUTELA PLANO DE SAÚDE CONTRATO DE ADESÃO NEGATIVA DE COBERTURA PARA FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO PACIENTE ACOMETIDO COM METÁSTASE DO COLO RETAL URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DO CASO EVIDENCIADOS CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA RISCO DE VIDA INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO ADEQUADO E EFICAZ EM REDE CREDENCIADA OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O TRATAMENTO EM HOSPITAL DIRECIONADO PELA EQUIPE MÉDICA MANUTENÇÃO DO DECISUM DESPROVIMENTO DO APELO. A cobertura de tratamento fora da rede credenciada deve ser restrita a casos de urgência e emergência, cumulativamente à constatação de inviabilidade de tratamento em rede credenciada. Do conjunto probatório é possível atestar o preenchimento desses requisitos, a resultar na ordem de determinar o reembolso e custeio integral das despesas médico hospitalares decorrentes do internamento do paciente em hospital situado na capital paulista." Foram opostos embargos de declaração pela parte recorrente (fls. 332-357) contra o acórdão da apelação, tendo sido parcialmente acolhidos para consignar a taxatividade do rol da ANS, contudo, sem alterar a conclusão do julgado quanto à obrigação de custeio integral do tratamento (fls. 405-406, 414-415). A parte recorrente alega, em suma, a violação dos artigos 10, § 4º e 12, VI da Lei nº 9.656/98, bem como dos artigos 3º e 4º, III da Lei nº 9.961/00, sustentando que não havia obrigatoriedade de custear o tratamento determinado no acórdão recorrido em rede não credenciada, pois não se trata de ilegalidade ou abusividade de cláusulas, visto que foram elaboradas sob a égide do arcabouço jurídico pátrio e em observância ao que preconiza o Código de Defesa do Consumidor. Aduz, ainda, que o recorrido não tem direito a realizar o tratamento em hospital particular de sua escolha, porque a Lei nº 9.656/98 determina que somente se pode obter o reembolso em casos de urgência e quando não for possível a utilização de rede credenciada, afirmando que, no caso em tela, existia rede credenciada apta a realizar o atendimento. Suscita, também, dissenso pretoriano no tocante à imposição de cobertura de tratamento em hospital não credenciado quando a rede conveniada efetivamente dispunha do serviço em questão, com determinação de reembolso integral, contrariando o entendimento firmado nos autos do AgInt no AREsp nº 1.350.424 - SP e do EAREsp nº 1459849 - ES, dentre outros. Subsidiariamente, pleiteia que, caso se entenda pelo custeio do procedimento realizado em hospital não credenciado, este seja limitado pelo valor da tabela praticada pela Unimed João Pessoa (fls. 426-451). As contrarrazões ao recurso especial não foram apresentadas pela parte recorrida, conforme certidão acostada aos autos (fls. 483). Sobreveio, em seguida, juízo de admissibilidade positivo da instância de origem, que admitiu o recurso especial (fls. 494-495). O Ministério Público do Estado da Paraíba, por sua Procuradoria de Justiça, apresentou parecer opinando pela inadmissibilidade do recurso especial, em razão da ausência de prequestionamento para os artigos 10, § 4º, da Lei Nº 9.656/98 e 3º e 4º, III, da Lei Nº 9.961/00. Quanto ao artigo 12, VI, da Lei Nº 9.656/98, o parecer ministerial aponta que a revisão do decisório demandaria incursão na seara fático-probatória, esbarrando nas Súmulas nº 5 e 7 do STJ, o que prejudicaria, por conseguinte, a análise do dissídio jurisprudencial alegado (fls. 485-492). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Tratamento em hospital não credenciado. Taxatividade mitigada do rol da ANS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça da Paraíba que manteve a condenação para custeio integral de tratamento médico em hospital não credenciado, considerando a gravidade do quadro clínico do paciente e a ausência de alternativa eficaz na rede conveniada. 2. O recorrido, portador de câncer com metástase óssea comprometedora gravíssima, buscou autorização para tratamento no Hospital Sírio Libanês, alegando a necessidade de técnicas avançadas não disponíveis na rede credenciada local. A operadora indicou alternativa credenciada e questionou a ausência de requerimento administrativo prévio. 3. As instâncias ordinárias reconheceram a urgência e emergência do caso, a inviabilidade de tratamento adequado na rede credenciada e aplicaram a Teoria da Aparência para considerar o hospital como parte do conglomerado Unimed. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode ser obrigada a custear tratamento em hospital não credenciado, diante da gravidade do quadro clínico e da ausência de alternativa eficaz na rede conveniada; e (ii) saber se a aplicação da Teoria da Aparência e a flexibilização da taxatividade do rol da ANS são cabíveis no caso concreto. III. Razões de decidir 5. A jurisprudência do STJ admite a flexibilização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação da eficácia do tratamento e recomendação de órgãos técnicos de renome. 6. As instâncias ordinárias constataram, com base nos laudos médicos, que o tratamento no Hospital Sírio Libanês era indispensável e que não havia comprovação de alternativa eficaz na rede credenciada, enquadrando-se nos critérios de mitigação da taxatividade do rol da ANS. 7. A aplicação da Teoria da Aparência foi fundamentada na apresentação do Sistema Unimed como um conglomerado, o que atraiu a responsabilidade da operadora pelo custeio do tratamento no hospital indicado. 8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, providências vedadas em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 9. A ausência de requerimento administrativo prévio foi justificada pela urgência da situação e pela alegada recusa extraoficial, fatos que não podem ser reexaminados em recurso especial. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. .