STJ AREsp 2488169

PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A análise das alegações recursais demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado pela Súmula 7/STJ, sendo inaplicável a distinção entre reexame probatório e revaloração jurídica quando a conclusão do tribunal de origem está amparada nos elementos de prova dos autos. 2. O entendimento de que a cobertura contratual para a patologia implica o dever de fornecer os meios terapêuticos necessários, mesmo que não previstos no rol da ANS, encontra respaldo na jurisprudência do STJ, especialmente após a Lei n. 14.454/2022, que reforça a natureza mínima e não taxativa do rol. 3. A modalidade de autogestão não afasta o dever de cobertura de tratamentos essenciais, sob pena de esvaziamento do objeto do contrato. Precedentes. Súmula 83/STJ. Agravo interno im provido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de agravo interno (fls. 751-762) interposto por FUNDAÇÃO CESP, doravante denominada agravante, contra a decisão monocrática de minha lavra (fls. 744-747) que negou provimento ao seu agravo em recurso especial. Na origem, CLEIDE ELENA PEREIRA FERREIRA e DANIEL FERREIRA, ora agravados, ajuizaram ação de obrigação de fazer em desfavor da agravante. Narram que o segundo agravado, beneficiário do plano de saúde familiar Digna Sabesp 3, administrado pela agravante, foi diagnosticado com esclerose múltipla (CID 10 G-35), conforme relatório médico acostado aos autos (fl. 29). Em razão da evolução da enfermidade, foi-lhe prescrito o uso contínuo do medicamento Fampyra 10mg (fampridina). A operadora, contudo, negou o fornecimento do fármaco, motivando o ajuizamento da demanda. Postularam, em sede de tutela de urgência e no mérito, a condenação da ré ao custeio integral e contínuo do tratamento prescrito. A tutela de urgência, inicialmente indeferida em primeiro grau (fls. 83-84), foi concedida em sede de agravo de instrumento pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (fls. 134-165), tendo a agravante noticiado o cumprimento da medida (fl. 207). Após regular instrução, sobreveio a sentença de mérito (fls. 471-474), que julgou procedente o pedido para, confirmando a tutela recursal, condenar a ré à obrigação de fazer consistente no fornecimento e custeio do medicamento Fampyra 10mg, de forma contínua e enquanto necessário, nos termos da prescrição médica. Inconformada, a agravante interpôs recurso de apelação, ao qual o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento. Opostos embargos de declaração, estes foram rejeitados (fls. 649-652). Seguiu-se a interposição de recurso especial pela Fundação CESP, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, no qual se alegou violação aos arts. 10, §§ 3º e 4º, da Lei n. 9.656/1998, e 422 do Código Civil, além de dissídio jurisprudencial. O recurso especial teve seu seguimento negado na instância de origem (fls. 692-694), o que motivou a interposição do correspondente agravo em recurso especial. Por meio da decisão monocrática ora agravada (fls. 744-747), foi negado provimento ao agravo, mantendo-se a inadmissão do recurso especial, com base nos seguintes fundamentos: (i) o acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência do STJ, no sentido de que é dever do plano de saúde custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a limitação da terapêutica prescrita pelo profissional habilitado, mesmo que ausente do rol da ANS, o que atrai a incidência da Súmula n. 83/STJ; e (ii) a alteração do entendimento do Tribunal de origem, no que tange à imprescindibilidade do tratamento e à abusividade da negativa, demandaria a revisão de cláusulas contratuais e o reexame de fatos e provas, providências vedadas em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas n. 5 e 7 do STJ. Em seu agravo interno, a Fundação CESP reitera suas teses e busca a reforma da decisão monocrática. Sustenta, em síntese, a inaplicabilidade das Súmulas n. 5 e 7 desta Corte, argumentando que a controvérsia é puramente de direito e diz respeito à correta valoração da prova e à violação de dispositivos de lei federal, não havendo necessidade de reexame fático. Insiste que, por ser uma entidade de autogestão, suas normas restritivas visam ao equilíbrio atuarial e não podem ser tidas por abusivas. Reafirma a tese da taxatividade do rol da ANS, com base no entendimento firmado no julgamento do EREsp n. 1.886.929/SP, e defende a violação ao princípio da pacta sunt servanda. Devidamente intimados, os agravados apresentaram contraminuta (fls. 767-779), defendendo a manutenção da decisão agravada. É, no essencial, o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. NEGATIVA DE COBERTURA PARA MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE ESCLEROSE MÚLTIPLA. FÁRMACO NÃO CONSTANTE DO ROL DA ANS. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. REEXAME DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. A análise das alegações recursais demandaria reexame de provas e interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado pela Súmula 7/STJ, sendo inaplicável a distinção entre reexame probatório e revaloração jurídica quando a conclusão do tribunal de origem está amparada nos elementos de prova dos autos. 2. O entendimento de que a cobertura contratual para a patologia implica o dever de fornecer os meios terapêuticos necessários, mesmo que não previstos no rol da ANS, encontra respaldo na jurisprudência do STJ, especialmente após a Lei n. 14.454/2022, que reforça a natureza mínima e não taxativa do rol. 3. A modalidade de autogestão não afasta o dever de cobertura de tratamentos essenciais, sob pena de esvaziamento do objeto do contrato. Precedentes. Súmula 83/STJ. Agravo interno im provido.