STJ REsp 2155349

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento de estimulação magnética transcraniana. Taxatividade mitigada do rol da ANS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve sentença condenatória, determinando a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para paciente diagnosticada com episódio depressivo moderado (CID F32.1), além do reembolso de R$ 6.000,00 por danos materiais referentes às sessões já realizadas. 2. A sentença de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, com base na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), na classificação da depressão como transtorno mental e na adequação da EMT como tratamento para o quadro clínico da autora. A sentença também afastou a condenação por danos morais. 3. O acórdão recorrido ratificou a obrigatoriedade de cobertura da EMT e o reembolso dos danos materiais, destacando a aplicação do CDC, a autonomia médica e a relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde, rejeitando as preliminares arguidas pela recorrente. II. Questão em discussão 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) saber se a sentença que autorizou a alteração da periodicidade e quantidade de sessões por solicitação médica, sem nova intimação ou determinação judicial, configura nulidade parcial por condenação genérica e pro futuro; e (iii) saber se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, afastando o dever de indenizar por danos materiais. III. Razões de decidir 5. A negativa de cobertura do tratamento de EMT com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, considerando-se a eficácia comprovada do procedimento para o tratamento de depressão, conforme reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) na Resolução nº 1.986/2012. 6. A Lei nº 14.454/2022 superou o entendimento de taxatividade do rol da ANS, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. 7. A autonomia do médico assistente na definição do plano de tratamento e na adequação das sessões à evolução clínica do paciente é essencial para a efetividade do tratamento, não configurando nulidade parcial da sentença ou condenação genérica e pro futuro. 8. A recusa de cobertura do tratamento essencial e respaldado cientificamente não configura exercício regular de direito, mas sim ato ilícito, ensejando o dever de indenizar por danos materiais. 9. A revisão da condenação ao reembolso dos danos materiais demandaria reexame do conjunto probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 10. A condenação por danos morais foi afastada pelas instâncias ordinárias, sendo incabível sua rediscussão no recurso especial. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo egrégio TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MATO GROSSO cuja ementa restou assim consignada (fls. 745-746): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS - BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM - DEPRESSÃO E BIPOLARIDADE INDICAÇÃO DO TRATAMENTO VIA ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA NEGATIVA DE COBERTURA - - AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS RECOMENDAÇÃO MÉDICA - TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CFM - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR - RELEVÂNCIA - DIREITO FUNDAMENTAL - REEMBOLSO DO VALOR PAGO PARA INICIAR O TRATAMENTO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, "aplica se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. É com respaldo na Lei Constitucional que a apelante deve cobrir o tratamento médico da autora e fornecer todo o procedimento receitado pelo médico especialista, visando garantir o direito a vida e a saúde da paciente. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. Contra o acórdão, a parte recorrente opôs Embargos de Declaração (fls. 768-778), que, após análise, foram rejeitados pela Terceira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob o fundamento de inexistência de omissão, contradição, obscuridade ou erro material, e que o recurso visava à rediscussão da matéria já apreciada (fls. 793, 795-799). Em suas razões recursais, a ora recorrente, UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegou, em suma, que o acórdão negou vigência aos artigos 10, §§ 1º e 4º, da Lei nº 9.656/98, e aos artigos 186, 188, inciso I, 927 e 944 do Código Civil. Fundamentou a insurgência na premissa de que a sentença e o acórdão, ao manterem a condenação de custeio de tratamento não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e ao autorizarem a alteração da periodicidade e quantidade de sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) por simples solicitação médica, sem nova intimação ou determinação judicial, incorreram em nulidade parcial por inépcia do pedido, configurando uma condenação incerta e indeterminada, com efeitos pro futuro e de modo genérico, sujeitando a operadora ao puro arbítrio da outra parte. Afirmou que o rol da ANS é taxativo, e a negativa de cobertura estava amparada no contrato e na legislação aplicável, configurando exercício regular de direito, o que afastaria qualquer ilicitude e, por conseguinte, o dever de indenizar por danos materiais ou morais. Apresentadas as contrarrazões ao Recurso Especial pela recorrida (fls. 833-853), nas quais se arguiu a ausência de prequestionamento de alguns dispositivos e a inovação recursal quanto à matéria de defesa, bem como a conformidade do acórdão recorrido com a tese da "taxatividade mitigada" do rol da ANS. Sobreveio juízo positivo de admissibilidade da instância de origem (fls. 864-867). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Cobertura de tratamento de estimulação magnética transcraniana. Taxatividade mitigada do rol da ANS. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve sentença condenatória, determinando a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para paciente diagnosticada com episódio depressivo moderado (CID F32.1), além do reembolso de R$ 6.000,00 por danos materiais referentes às sessões já realizadas. 2. A sentença de primeiro grau reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento, com base na aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC), na classificação da depressão como transtorno mental e na adequação da EMT como tratamento para o quadro clínico da autora. A sentença também afastou a condenação por danos morais. 3. O acórdão recorrido ratificou a obrigatoriedade de cobertura da EMT e o reembolso dos danos materiais, destacando a aplicação do CDC, a autonomia médica e a relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde, rejeitando as preliminares arguidas pela recorrente. II. Questão em discussão 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) com base na ausência de previsão no rol da ANS; (ii) saber se a sentença que autorizou a alteração da periodicidade e quantidade de sessões por solicitação médica, sem nova intimação ou determinação judicial, configura nulidade parcial por condenação genérica e pro futuro; e (iii) saber se a negativa de cobertura do tratamento configura exercício regular de direito, afastando o dever de indenizar por danos materiais. III. Razões de decidir 5. A negativa de cobertura do tratamento de EMT com base na ausência de previsão no rol da ANS é abusiva, considerando-se a eficácia comprovada do procedimento para o tratamento de depressão, conforme reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) na Resolução nº 1.986/2012. 6. A Lei nº 14.454/2022 superou o entendimento de taxatividade do rol da ANS, estabelecendo critérios para a cobertura de tratamentos não previstos, desde que haja comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos de renome nacional ou internacional. 7. A autonomia do médico assistente na definição do plano de tratamento e na adequação das sessões à evolução clínica do paciente é essencial para a efetividade do tratamento, não configurando nulidade parcial da sentença ou condenação genérica e pro futuro. 8. A recusa de cobertura do tratamento essencial e respaldado cientificamente não configura exercício regular de direito, mas sim ato ilícito, ensejando o dever de indenizar por danos materiais. 9. A revisão da condenação ao reembolso dos danos materiais demandaria reexame do conjunto probatório, o que é vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas 5 e 7 do STJ. 10. A condenação por danos morais foi afastada pelas instâncias ordinárias, sendo incabível sua rediscussão no recurso especial. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido.