STJ REsp 2153000

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Procedimento não listado. Critérios de cobertura. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que reformou sentença de primeiro grau, julgando improcedente pedido de cobertura de procedimento médico não listado no rol da ANS, sob o fundamento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 143 da ANS e no art. 10, § 13, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. 2. A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), considerando o rol da ANS como exemplificativo e priorizando os direitos à saúde e à vida. 3. O acórdão recorrido entendeu que o relatório médico não atestava a imprescindibilidade do procedimento TAVI, mas apenas sua maior adequação, e que a autora não preenchia os critérios etários previstos na DUT n. 143. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e se a exigência de "imprescindibilidade" do tratamento, não prevista em lei, pode ser utilizada como fundamento para negar a cobertura. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 6. A exigência de "imprescindibilidade" do tratamento não encontra amparo na legislação federal, que requer apenas comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 7. No caso concreto, o procedimento TAVI foi indicado por equipe multidisciplinar especializada, com base em avaliação detalhada do quadro clínico da paciente, suas comorbidades e os riscos associados à cirurgia convencional, configurando comprovação de eficácia e plano terapêutico nos termos da lei. 8. A decisão recorrida criou requisito não previsto em lei, limitando indevidamente o direito à cobertura e violando a prerrogativa do médico assistente de definir a terapêutica mais adequada. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e restabelecer a sentença de primeiro grau. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por LUCIA HELENA DOS SANTOS TORRES, com fundamento no artigo 105, inciso III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE assim ementado (fls. 562): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - AUTORA COM 66 ANOS, DIAGNOSTICADA COM ESTENOSE AÓRTICA DE GRAU SEVERO - IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) - NEGATIVA DE COBERTURA PELO MÉTODO MENOS INVASIVO - CATÁLOGO TAXATIVO DOS PROCEDIMENTOS BÁSICOS A SEREM COBERTOS -SITUAÇÃO EXCEPCIONAL NÃO EVIDENCIADA - DOCUMENTOS MÉDICOS QUE NÃO ATESTAM A IMPRESCINDIBILIDADE DA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA (TAVI) - AUSÊNCIA DO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS LEGAIS PREVISTOS NA DUT Nº 143 (A PARTIR DOS 75 ANOS) E NO ART. 10, § 13, INCISO I DA LEI 14.454/2022 - REFORMA DA SENTENÇA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO - UNANIMIDADE. Não foram opostos embargos de declaração. A parte recorrente alega violação da Lei n. 9.656/98, em seu art. 10, §§ 12 e 13, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022, sustentando que a decisão recorrida contrariou a legislação federal ao exigir a "imprescindibilidade" do tratamento como critério para a cobertura, requisito não previsto em lei, e ao desconsiderar que o procedimento, ainda que com diretrizes de utilização, consta no rol da ANS. Aponta que a recusa da cobertura foi abusiva, uma vez que a eficácia do tratamento foi devidamente comprovada pela equipe médica (fls. 571-595). Foram apresentadas contrarrazões, nas quais a parte recorrida pugna pela inadmissibilidade do recurso, ante a necessidade de reexame de provas, e, no mérito, pelo seu desprovimento (fls. 602-613). Sobreveio juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 617-620). Não há parecer do Ministério Público Federal nos autos. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Rol da ANS. Procedimento não listado. Critérios de cobertura. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que reformou sentença de primeiro grau, julgando improcedente pedido de cobertura de procedimento médico não listado no rol da ANS, sob o fundamento de ausência de preenchimento dos requisitos previstos na Diretriz de Utilização (DUT) n. 143 da ANS e no art. 10, § 13, inciso I, da Lei n. 9.656/1998. 2. A sentença de primeiro grau havia condenado a operadora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento de Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI), considerando o rol da ANS como exemplificativo e priorizando os direitos à saúde e à vida. 3. O acórdão recorrido entendeu que o relatório médico não atestava a imprescindibilidade do procedimento TAVI, mas apenas sua maior adequação, e que a autora não preenchia os critérios etários previstos na DUT n. 143. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear procedimento médico não listado no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998, e se a exigência de "imprescindibilidade" do tratamento, não prevista em lei, pode ser utilizada como fundamento para negar a cobertura. III. Razões de decidir 5. O rol de procedimentos da ANS é, em regra, taxativo, mas admite exceções para cobertura de tratamentos não listados, desde que preenchidos os requisitos legais previstos no art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998. 6. A exigência de "imprescindibilidade" do tratamento não encontra amparo na legislação federal, que requer apenas comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico. 7. No caso concreto, o procedimento TAVI foi indicado por equipe multidisciplinar especializada, com base em avaliação detalhada do quadro clínico da paciente, suas comorbidades e os riscos associados à cirurgia convencional, configurando comprovação de eficácia e plano terapêutico nos termos da lei. 8. A decisão recorrida criou requisito não previsto em lei, limitando indevidamente o direito à cobertura e violando a prerrogativa do médico assistente de definir a terapêutica mais adequada. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e restabelecer a sentença de primeiro grau.