STJ REsp 2172359

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Licitude. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que determinou o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, apesar de sua classificação como medicamento de uso domiciliar e da exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na interpretação mais favorável ao consumidor, na recomendação médica, na Lei n. 14.454/2022 e em notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do medicamento. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento do recurso, destacando a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão co nsiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, à luz das disposições do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e da Lei n. 14.454/2022. III. Razões de decidir 5. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, permanece válida, mesmo após as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022. 6. O medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, embora de aplicação injetável subcutânea, é classificado como de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado. 7. A simples prescrição médica não tem o condão de afastar a exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções previstas na legislação. 8. A interpretação mais favorável ao consumidor não pode prevalecer sobre a exclusão legal expressa, que é clara e objetiva quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. IV. Dispositivo Recurso especial provido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por UNIMED BLUMENAU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SANTA CATARINA assim ementado (fls. 448): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSO DA ACIONADA. 1. PLEITO DE AFASTAMENTO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CONDENAÇÃO NÃO IMPOSTA NA SENTENÇA. AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO. NÃO CONHECIMENTO. 2. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS DO REMÉDIO PARA ADMINISTRAÇÃO DOMICILIAR. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO TRATAMENTO MAIS INDICADO PELO MÉDICO DA PACIENTE. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 2. 1 . LEI N. 14.454 DE 21/9/2022 QUE ESTABELECE CRITÉRIOS PARA PERMITIR A COBERTURA DE EXAMES OU TRATAMENTOS DE SAÚDE QUE NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE SUPLEMENTAR. 2.2. AUTORA QUE CONTA 38 ANOS DE IDADE, ENCONTRA SE EM FASE DE GESTAÇÃO E PADECE DE TROMBOFILIA. EVIDENTE NECESSIDADE DO FÁRMACO ( "ENOXAPARINA SÓDICA 40MG") COM RECOMENDAÇÃO DE USO PELA CONITEC PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE PODE OCASIONAR ABORTO. 2.3. OBRIGAÇÃO MANTIDA. 3. HONORÁRIOS RECURSAIS DEVIDOS EM FAVOR DO CAUSÍDICO DA REQUERENTE, NOS TERMOS DO ART. 85, §§ 1º E 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. 4. RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. A parte recorrente alega, em suma, que o acórdão recorrido violou os artigos 10, inciso VI, e 10-D, § 3º, ambos da Lei n. 9.656/1998, ao determinar o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, caracterizado como medicamento de uso domiciliar não oncológico, cuja cobertura é legal e contratualmente excluída. Argumenta que a Lei n. 14.454/2022, que alterou o artigo 10 da Lei n. 9.656/1998, não afasta a exclusão legal dos medicamentos de uso domiciliar, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e do Conselho Nacional de Justiça. A recorrente sustentou, ainda, a existência de divergência jurisprudencial, apontando que o Tribunal de origem contrariou a interpretação atribuída pelo Superior Tribunal de Justiça a dispositivos de lei federal em situações fático-jurídicas idênticas ou semelhantes, especialmente no que tange à licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, mesmo após as alterações promovidas pela Lei nº 14.454/2022 (fls. 460-496). A recorrida apresentou contrarrazões ao recurso especial, pugnando pelo seu não provimento. Defendeu a manutenção do acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, reafirmando que a negativa de fornecimento do medicamento seria abusiva, que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui natureza exemplificativa, e que a Lei nº 14.454/2022 reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos indicados por médico, especialmente em casos de doença grave como a trombofilia na gestação. Destacou a existência de registro do medicamento na ANVISA e recomendações de órgãos técnicos como a CONITEC, reforçando a necessidade do tratamento e a legitimidade da decisão que impôs a cobertura à operadora de saúde (fls. 404-420). Sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 506-513). O Ministério Público Federal, por sua Subprocuradoria-Geral da República, apresentou parecer opinando pelo conhecimento e provimento do recurso especial. O órgão ministerial ressaltou que o acórdão recorrido não debateu o conteúdo do artigo 10-D, § 3º, da Lei nº 9.656/1998, o que inviabilizaria o conhecimento do recurso nesse particular. No entanto, o MPF reconheceu a violação do artigo 10, inciso VI, da mesma lei, enfatizando o entendimento consolidado das Turmas que compõem a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, de que é lícita a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não oncológico, salvo as exceções legais, e que tal entendimento não foi alterado pela Lei nº 14.454/2022. Para o MPF, o acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, ao impor a cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica para trombofilia, divergiu da interpretação literal do artigo 10, inciso VI, da Lei dos Planos de Saúde e da jurisprudência desta Corte (fls. 529-535). É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. Licitude. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que determinou o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg para tratamento de trombofilia em gestante, apesar de sua classificação como medicamento de uso domiciliar e da exclusão de cobertura prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998. 2. O acórdão recorrido fundamentou-se na interpretação mais favorável ao consumidor, na recomendação médica, na Lei n. 14.454/2022 e em notas técnicas do NATJUS favoráveis ao uso do medicamento. 3. O Ministério Público Federal opinou pelo provimento do recurso, destacando a licitude da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão co nsiste em saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento de uso domiciliar não oncológico, prescrito para tratamento de trombofilia em gestante, à luz das disposições do artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 e da Lei n. 14.454/2022. III. Razões de decidir 5. A exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não oncológicos, prevista no artigo 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, permanece válida, mesmo após as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022. 6. O medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, embora de aplicação injetável subcutânea, é classificado como de uso domiciliar, pois pode ser autoadministrado pelo paciente em ambiente externo ao de unidade de saúde, sem supervisão direta de profissional habilitado. 7. A simples prescrição médica não tem o condão de afastar a exclusão legal expressa para medicamentos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções previstas na legislação. 8. A interpretação mais favorável ao consumidor não pode prevalecer sobre a exclusão legal expressa, que é clara e objetiva quanto à cobertura de medicamentos de uso domiciliar não oncológicos. IV. Dispositivo Recurso especial provido.