STJ REsp 2125402

Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Negativa de cobertura. Danos morais. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que manteve a improcedência do pedido de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, prescrito à paciente menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Paralisia Cerebral, falecida no curso do processo. 2. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura não foi abusiva, considerando que o método TREINI não consta no rol de procedimentos da ANS e não há comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, sem comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, configura abusividade e gera o dever de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se flexibilização em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome. 5. As instâncias ordinárias concluíram que não houve comprovação da eficácia do método TREINI, sendo um dos requisitos essenciais para a cobertura excepcional de procedimentos não listados no rol da ANS. 6. A análise da eficácia de um tratamento médico é questão de fato, cuja apreciação se esgota nas instâncias ordinárias, sendo vedado o reexame do conjunto fático-probatório em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 7. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não configura conduta abusiva ou violadora de direitos imateriais, afastando o dever de indenizar por danos morais. 8. A revisão da abusividade da conduta da operadora demandaria a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra vedação na Súmula 5 do STJ. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por L. V. F. R. (MENOR), representada por sua genitora, L. F. DA S., com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SERGIPE assim ementado (fls. 614): APELAÇÃO CÍVEL AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM EFEITO COMINATÓRIO E PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA c/c INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL - FISIOTERAPIA PELO MÉTODO TREINI TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA EXCLUSÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DANO MORAL NÃO EVIDENCIADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. POR UNANIMIDADE. Foram opostos embargos de declaração (fls. 620-629), os quais foram rejeitados (fls. 638-640). A parte recorrida apresentou contrarrazões (fls. 665-682), e sobreveio juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 686-691). O Ministério Público Federal, em parecer da lavra do Subprocurador- Geral da República Sady d"Assumpção Torres Filho, opinou pelo não conhecimento do recurso especial (fls. 712-714). Noticia-se o falecimento da menor L. V. F. R. no curso da demanda, conforme certidão de óbito de fl. 398. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito civil. Recurso especial. Plano de saúde. Rol de procedimentos da ANS. Negativa de cobertura. Danos morais. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Sergipe que manteve a improcedência do pedido de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, prescrito à paciente menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e Paralisia Cerebral, falecida no curso do processo. 2. O Tribunal de origem concluiu que a negativa de cobertura não foi abusiva, considerando que o método TREINI não consta no rol de procedimentos da ANS e não há comprovação de sua eficácia à luz da medicina baseada em evidências. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, sem comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências, configura abusividade e gera o dever de indenizar por danos morais. III. Razões de decidir 4. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se flexibilização em hipóteses excepcionais, desde que preenchidos requisitos específicos, como a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e recomendações de órgãos técnicos de renome. 5. As instâncias ordinárias concluíram que não houve comprovação da eficácia do método TREINI, sendo um dos requisitos essenciais para a cobertura excepcional de procedimentos não listados no rol da ANS. 6. A análise da eficácia de um tratamento médico é questão de fato, cuja apreciação se esgota nas instâncias ordinárias, sendo vedado o reexame do conjunto fático-probatório em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ. 7. A negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não configura conduta abusiva ou violadora de direitos imateriais, afastando o dever de indenizar por danos morais. 8. A revisão da abusividade da conduta da operadora demandaria a interpretação de cláusulas contratuais, o que encontra vedação na Súmula 5 do STJ. IV. Dispositivo Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido.