STJ REsp 2162560

Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento de beneficiária portadora de Síndrome do Arco Aórtico ou Arterite de Takayasu, com base na interpretação da Lei n. 14.454/2022 e na imprescindibilidade do tratamento. 2. Sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro deu parcial provimento ao recurso da operadora, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, considerando as exceções previstas na legislação e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tal finalidade. 5. A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para mitigar a taxatividade do rol da ANS, não derroga a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais já mencionadas pela jurisprudência. 6. No caso concreto, o medicamento Humira Ac 40 mg, administrado por meio de caneta subcutânea em ambiente domiciliar, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio por parte dos planos de saúde. 7. A negativa de cobertura pela operadora de saúde foi realizada no exercício regular de direito, não configurando ato ilícito. IV. Dispositivo Recurso especial provido. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por GRUPO HOSPITALAR DO RIO DE JANEIRO LTDA. - ASSIM SAÚDE, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, que negou provimento ao recurso de apelação, assim ementado (fls. 338-339): Apelação Cível. Plano de saúde. Relação de consumo. Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória. Recusa na autorização de medicamento de uso domiciliar. Demandante com diagnóstico de "síndrome do arco aórtico ou comumente chamada de arterite de takayasu", necessitando utilizar o medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe), negado pelo plano de saúde sob a justificativa de exclusão contratual. Sentença de procedência. Recurso do réu. Eventual divergência deveria ter embasamento em prova pericial, não realizada. Regras contratuais que são flexibilizadas considerando o caso em análise. Em entendimento fixado no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e 1889704/SP pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, definiu se a natureza taxativa do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), com ressalvas para situações que exijam tratamento de saúde sem substituto terapêutico. Em passo seguinte, o legislador ordinário, editou a Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterando a Lei nº 9.656/98, para "estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar". Incidência do verbete sumular nº 211 do TJRJ, prevalecendo o tratamento médico prescrito com a utilização dos materiais indicados. Em outra análise, a negativa de autorização em razão de divergência de interpretação contratual não se mostra conduta abusiva ou ilícita a ensejar condenação e danos morais. Necessidade de condução harmônica dos interesses das partes envolvidas na relação contratual, justificando a exclusão da condenação em danos morais. Precedente desta Egrégia Câmara Cível. Recurso a que se dá parcial provimento. Em suas razões recursais, a recorrente alega, em suma, violação dos artigos 10, §4º, da Lei n. 9.656/98, e ao artigo 4º, III, da Lei n. 9.961/00, sustentando que não há abusividade na limitação de cobertura com base no rol de procedimentos da ANS, mormente porque expressamente previsto no contrato e justificado pelo equilíbrio atuarial (fls. 415-417). Argumenta que a decisão recorrida contraria o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do rol da ANS e a legalidade da negativa de cobertura para procedimentos não previstos na lista, bem como que a Lei n. 14.454/2022 estabeleceu critérios objetivos para a mitigação do rol, os quais não foram devidamente observados no acórdão (fls. 417-423). Adicionalmente, aponta violação ao artigo 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil de 2015, por ausência de demonstração de superação do entendimento do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS, e aos artigos 186, 927 e 944 do Código Civil, por entender indevida a condenação por danos morais, afirmando ausência de ato ilícito e nexo de causalidade, além da necessidade de revaloração das provas (fls. 423-427). Contra o acórdão da apelação, a recorrente interpôs embargos de declaração (fls. 357-365), os quais foram rejeitados (fls. 399-408), sob o fundamento de não ocorrência de omissão e/ou contradição no acórdão embargado, caracterizando mera tentativa de rejulgamento do recurso. Foram apresentadas contrarrazões pelo Recorrido (fls. 435-442), nas quais pugna pelo não conhecimento do recurso especial por ausência de contrariedade à lei federal, em especial à Lei nº 14.454/22, que estabeleceu o caráter exemplificativo do rol da ANS com critérios para cobertura de tratamentos não elencados, bem como pela impossibilidade de reexame de provas (Súmula 7/STJ). No mérito, requer o desprovimento do recurso. Sobreveio juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 445-450). O Ministério Público Federal, por sua Subprocuradoria Geral da República, apresentou parecer (fls. 467-474), opinando pelo conhecimento parcial do recurso especial e, na parte conhecida, pelo seu provimento. O MPF afastou o conhecimento do recurso quanto ao dissídio jurisprudencial e à alegada violação dos artigos 186, 927 e 944 do Código Civil, por deficiência de fundamentação e dissociação da realidade dos autos (já que os danos morais foram excluídos pelo TJ/RJ). No mérito, o parecer concluiu que "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim" (fl. 468), citando precedentes do STJ. É, no essencial, o relatório. EMENTA Direito do consumidor. Recurso especial. Plano de saúde. Medicamento de uso domiciliar. Exclusão de cobertura. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro que manteve a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento de beneficiária portadora de Síndrome do Arco Aórtico ou Arterite de Takayasu, com base na interpretação da Lei n. 14.454/2022 e na imprescindibilidade do tratamento. 2. Sentença de primeiro grau condenou a operadora de saúde ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. O Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro deu parcial provimento ao recurso da operadora, afastando a condenação por danos morais, mas mantendo a obrigação de fornecimento do medicamento. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, considerando as exceções previstas na legislação e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para tal finalidade. 5. A Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998 para mitigar a taxatividade do rol da ANS, não derroga a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar fora das hipóteses excepcionais já mencionadas pela jurisprudência. 6. No caso concreto, o medicamento Humira Ac 40 mg, administrado por meio de caneta subcutânea em ambiente domiciliar, não se enquadra nas exceções legais e jurisprudenciais que obrigam o custeio por parte dos planos de saúde. 7. A negativa de cobertura pela operadora de saúde foi realizada no exercício regular de direito, não configurando ato ilícito. IV. Dispositivo Recurso especial provido.