STJ AREsp 3018769

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE RETRANSPLANTE DE PÂNCREAS. INTERESSE PROCESSUAL EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA CAUSA. CONTEÚDO ECONÔMICO DA DEMANDA. REVISÃO DE PREMISSA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. ÓBICES DE ADMISSIBILIDADE RECONHECIDOS SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1.Agravo em recurso especial manejado contra decisão que inadmitiu apelo especial interposto em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde para obtenção de autorização e custeio de retransplante de pâncreas, diante de recusa injustificada de cobertura e inaptidão da rede credenciada. 2.O objetivo recursal é decidir se (i) há ausência de interesse processual quando a tutela se vincula a evento futuro e incerto, à luz dos arts. 17 e 485, VI, do CPC e dos arts. 322, 324 e 492 do CPC; (ii) houve ato ilícito e responsabilidade objetiva da operadora, considerados os arts. 186 e 927 do CC e o art. 14 do CDC; (iii) é cabível a indenização por dano moral e se o montante fixado respeita o art. 944 do CC; (iv) o valor da causa deve refletir o custo do procedimento somado aos danos morais (art. 292, II, do CPC) ou se deve limitar-se a doze mensalidades do contrato. 3.O interesse processual está presente em situação de urgência com prescrição médica específica e resistência concreta da operadora, que não indica estabelecimento apto na rede e não responde ao pedido administrativo, o que caracteriza necessidade e utilidade da tutela; o pedido é certo e determinado, com indicação do procedimento, do local e da forma de cumprimento, em consonância com os arts. 322, 324 e 492 do CPC. 4. A recusa injustificada de cobertura e a inaptidão da rede credenciada configuram falha na prestação do serviço e impõem responsabilidade objetiva da operadora, não afastada por fatores externos. A negativa, em contexto de gravidade, enseja dano moral, nos termos da orientação consolidada desta Corte. 5.O valor da causa, em demanda de obrigação de fazer com conteúdo econômico aferível, corresponde ao proveito econômico pretendido. 6.A desconstituição das premissas do acórdão recorrido resistência concreta, urgência comprovada, inaptidão da rede e conteúdo econômico da demanda demanda revolvimento fático-probatório, vedado pela Súmula 7/STJ, bem como de conformidade jurisprudencial pela Súmula 83/STJ. 7.Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por HBC SAÚDE LTDA (HBC), contra decisão que não admitiu seu apelo nobre manejado com fundamento no art. 105, III, alíneas a e c, da CF contra acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, de relatoria da Desembargadora MARA TRIPPO KIMURA, assim ementado: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença que condenou a ré ao pagamento de danos morais e à liberação e custeio de re- transplante de pâncreas para a autora, titular de plano de saúde, devido à recusa injustificada de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em (i) verificar a correção do valor da causa e (ii) a existência de ato ilícito por parte da ré ao negar cobertura para o procedimento médico necessário à autora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A impugnação ao valor da causa foi afastada, pois está em conformidade com o artigo 292, II do CPC, que determina que o valor deve corresponder à soma do custo do procedimento, não impugnado, e danos morais pretendidos. 4. A negativa de cobertura caracteriza falha na prestação do serviço, configurando responsabilidade objetiva da ré, conforme o DC e o Código Civil. Imposição da requerida a custear o tratamento fora da rede credenciada, após, dentro da rede, não lograr indicar estabelecimento apto. 5. A recusa injustificada, ante a situação da autora, com grave problema de saúde, gerou dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ. IV. DISPOSITIVO E TESE 5. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por plano de saúde, em situação de urgência e necessidade comprovada, configura falha na prestação do serviço e gera dano moral. 2. O valor da causa deve refletir o custo do procedimento e os danos morais pretendidos (e-STJ, fl. 557). Nas razões do agravo, HBC apontou (1) que houve demonstração específica da vulneração legal indicada no REsp, não se aplicando a Súmula 284/STF por suposta deficiência de fundamentação; (2) que não pretende reexame de provas, mas revisão de direito, afastando o óbice da Súmula 7/STJ; (3) que o despacho de inadmissibilidade avançou indevidamente no mérito ao negar vigência aos dispositivos federais suscitados; (4) que não manejou a alínea c, sendo indevido exigir cotejo analítico de dissídio e aplicar a Súmula 13/STJ (e-STJ, fls. 617/630). Houve apresentação de contraminuta por NILZETE DE SOUZA DA SILVA (NILZETE) defendendo a manutenção da inadmissibilidade por incidência das Súmulas 5, 7, 83/STJ e 284/STF, por ausência de prequestionamento e de cotejo analítico, e por pretensão de revolvimento fático-probatório (e-STJ, fls. 639/644). É o relatório. EMENTA PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE RETRANSPLANTE DE PÂNCREAS. INTERESSE PROCESSUAL EM CONTEXTO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR DA CAUSA. CONTEÚDO ECONÔMICO DA DEMANDA. REVISÃO DE PREMISSA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. ÓBICES DE ADMISSIBILIDADE RECONHECIDOS SÚMULAS 7 E 83/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1.Agravo em recurso especial manejado contra decisão que inadmitiu apelo especial interposto em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde para obtenção de autorização e custeio de retransplante de pâncreas, diante de recusa injustificada de cobertura e inaptidão da rede credenciada. 2.O objetivo recursal é decidir se (i) há ausência de interesse processual quando a tutela se vincula a evento futuro e incerto, à luz dos arts. 17 e 485, VI, do CPC e dos arts. 322, 324 e 492 do CPC; (ii) houve ato ilícito e responsabilidade objetiva da operadora, considerados os arts. 186 e 927 do CC e o art. 14 do CDC; (iii) é cabível a indenização por dano moral e se o montante fixado respeita o art. 944 do CC; (iv) o valor da causa deve refletir o custo do procedimento somado aos danos morais (art. 292, II, do CPC) ou se deve limitar-se a doze mensalidades do contrato. 3.O interesse processual está presente em situação de urgência com prescrição médica específica e resistência concreta da operadora, que não indica estabelecimento apto na rede e não responde ao pedido administrativo, o que caracteriza necessidade e utilidade da tutela; o pedido é certo e determinado, com indicação do procedimento, do local e da forma de cumprimento, em consonância com os arts. 322, 324 e 492 do CPC. 4. A recusa injustificada de cobertura e a inaptidão da rede credenciada configuram falha na prestação do serviço e impõem responsabilidade objetiva da operadora, não afastada por fatores externos. A negativa, em contexto de gravidade, enseja dano moral, nos termos da orientação consolidada desta Corte. 5.O valor da causa, em demanda de obrigação de fazer com conteúdo econômico aferível, corresponde ao proveito econômico pretendido. 6.A desconstituição das premissas do acórdão recorrido resistência concreta, urgência comprovada, inaptidão da rede e conteúdo econômico da demanda demanda revolvimento fático-probatório, vedado pela Súmula 7/STJ, bem como de conformidade jurisprudencial pela Súmula 83/STJ. 7.Agravo conhecido. Recurso especial não conhecido.