STJ AREsp 2702899

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento consolidado pelo STJ, o rol da ANS admite exceções quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e houver recomendação de órgãos técnicos, nos termos do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022. 2. No caso concreto, a nota técnica favorável do e-Natjus, aliada à prescrição médica, demonstra a eficácia do medicamento, preenchendo os requisitos legais para a flexibilização do rol da ANS. 3. A recusa de cobertura, diante da necessidade comprovada do fármaco e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, configura abusividade contratual e enseja indenização por danos morais, em razão do agravamento do sofrimento psicológico da beneficiária. 4. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA. contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, assim ementado: " AGRAVO INTERNO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL. DETERMINAÇÃO DO STJ PARA REAVALIAÇÃO DO CASO À LUZ DAS LEIS N. 14.307/2022 E N. 14.454/2022. PLANO DE SAÚDE. OSTEOGÊNESE IMPERFEITA OU "OSSOS DE VIDRO" (CID 10 - Q 78.0). FRATURA NO FÊMUR (CID 10 - S72.3). MEDICAMENTO FORTÉO COLTER PEN (TERIPARATIDA). NEGATIVA DE COBERTURA. EXISTÊNCIA DE NOTA TÉCNICA DO E-NATJUS CNJ ATESTANDO A EFICÁCIA CIENTIFICA DO MEDICAMENTO. PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE CORROBORA A NECESSIDADE DE PROFISSIONAL DE SAÚDE PARA MINISTRAR O FÁRMACO. INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL CONFIGURADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Trata-se de Agravo Interno interposto com a finalidade de reformar a decisão que ratificou a condenação da operadora ora agravante ao fornecimento do medicamento FORTÉO Colter Pen, com a disponibilização de profissional para administrar o fármaco, além do pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais. Após um extenso debate nesta Primeira Câmara de Direito Privado, inclusive com pedido de vista nesta Corte, este col. colegiado entendeu, por unanimidade, desprover o recurso interno. Os autos ascenderam ao eg. STJ, onde, no entanto, foi determinado que este órgão reavaliasse o caso concreto à luz das modificações trazidas pelas Leis 14.307/2022 e 14.454/2022. 2. In casu, a beneficiária, portadora de Ostogênese Imperfeita ou "ossos de vidro" (CID 10 Q78.0), fraturou o fêmur esquerdo (CID 10 S72.3), ocasião em que teve prescrito, além da imobilização da área, tratamento com medicamento FORTÉO Colter Pen (fl. 25). Consta do relatório médico que a indicação do medicamento se justifica pelo seu elevado poder osteogênico, o que facilita a recuperação da usuária. Outrossim, diante das peculiaridades da enfermidade óssea, o tratamento convencional (imobilização), por si, não seria a abordagem mais indicada para a condição clínica da beneficiária. 3. Sobre as questões postas em discussão pela parte recorrente, mormente sob o prisma das Leis 14.307/2022 e 14.454/2022, tem-se aqui a premissa de que a existência de uma nota técnica do e-Natjus favorável ao medicamento, atestando a sua eficácia cientifica, resulta na clara abusividade e ilegalidade da previsão contratual que exime a operadora de saúde de fornecer a assistência médica expressamente prescrita e imprescindível ao tratamento do segurado. 4. No caso, é preciso ter em mente que a doença em questão é extremamente rara; mas mesmo assim acha-se sim nota técnica favorável (169829), indicando ampla referência bibliográfica que corrobora a eficácia cientifica do fármaco TERIPARATIDA. É bem verdade que existe também Nota Técnica (152790) desfavorável, mas quando se avalia o seu conteúdo, percebe-se que o motivo de não ter sido emitido um parecer favorável, é porque o paciente desejava uma segunda dose do medicamento e os peritos não tinham dados atualizados para concluir se o caso comportaria (ou não) essa requisição (segunda dose). Mesmo assim, a Nota Técnica 152790 (desfavorável) reafirma a eficácia cientifica do remédio. Tanto que no quesito "Há evidências científicas ", a resposta é: "Sim". Ademais, é assinalado nesta mesma nota técnica desfavorável, o seguinte sobre o fármaco: "A osteogênese imperfeita (OI) é uma doença que engloba um grupo de distúrbios caracterizados principalmente pela fragilidade óssea e aumento do risco de fraturas. Também conhecida como doença do osso frágil ou ossos de vidro, é a forma mais comum de fragilidade óssea hereditária. Existe um amplo espectro de gravidade clínica na OI, variando de fraturas múltiplas no útero e letalidade perinatal até estatura adulta quase normal e baixa incidência de fraturas. Variantes genéticas patogênicas raras ou provavelmente patogênicas podem ser identificadas na maioria dos pacientes com OI autossômica dominante (AD) e em alguns pacientes com formas autossômicas recessivas (AR) de OI ou osteoporose ligada ao cromossomo Ensaios clínicos randomizados e controlados por placebo da terapia com teriparatida em pacientes adultos com OI mostraram um aumento significativo na DMO em OI tipo I ". Denota-se, destarte, que há eficácia cientifica reconhecida por um órgão técnico relevante, que justifica a tutela proclamada na instância a quo. 5. Cumpre, pois, à operadora de saúde adotar todas as medidas à satisfação da prescrição médica, segundo a nova redação trazida pelas Leis 14.307/2022 e 14.454/2022 à Lei 9.656/98, sob pena de prostrar, na essência, o axioma da relação contratual, qual seja, garantir a preservação da saúde e a vida do segurado/paciente. 6. Quanto a necessidade de profissional de saúde, entende-se que, por se tratar de medicamento de alto custo, cuja aplicação exige técnica específica, seria prudente atribuir ao profissional de saúde a atribuição de administrar o fármaco. Além disso, não parece razoável exigir que a beneficiária se desloque diariamente ao estabelecimento médico tão somente para receber uma injeção, seria um sofrimento desnecessário, especialmente se considerado se tratar de uma pessoa idosa, que, além de ser portadora de doença que causa fragilidade óssea, encontra-se com a locomoção prejudicada por uma fratura no fêmur. 7. No que diz respeito aos danos morais, reconhece-se que a situação em tablado comporta sim a condenação da operadora de saúde no dever de indenizar os prejuízos extrapatrimoniais. Em que pese a enfermidade óssea, por si, já comprometer o estado físico e psiquiátrico da beneficiária, ante o risco de lesões graves aos mais simples atos da vida, é inegável que a recusa do plano de saúde ao medicamento aumentou o seu sofrimento, pois, tendo em vista o elevado valor de comércio do medicamento, não teria condições de adquiri-lo de forma particular. 8. Recurso conhecido e não provido." (e-STJ, fls. 346-348) Em seu recurso especial, o recorrente alega dissídio jurisprudencial e violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) art. 489, §1, I, do CPC, pois teria havido fundamentação deficiente no acórdão recorrido, sem a indicação dos critérios cumulativos que autorizariam a relativização da taxatividade do rol da ANS, o que configuraria ausência de motivação adequada. (ii) art. 4, III, da Lei 9.961/2000 e art. 10, §4, da Lei 9.656/1998, pois a decisão teria violado a competência técnica da ANS e a referência básica do rol, ao impor cobertura para medicamento não previsto, sem demonstração dos requisitos excepcionais fixados pela Segunda Seção do STJ. (iii) arts. 329, II, e 492 do CPC, pois teria sido desrespeitada a estabilização da demanda e os limites do pedido, com possível julgamento para além dos limites objetivos da lide e da congruência entre pedido e sentença. (iv) arts. 188, I, e 248 do Código Civil, pois a negativa de cobertura seria exercício regular de direito, afastando a ilicitude e, por conseguinte, a condenação por danos morais, que teria sido imposta sem a configuração do dever de indenizar. Não foram ofertadas contrarrazões. O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o Relatório. EMENTA AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. DANOS MORAIS. REQUISITOS LEGAIS PREENCHIDOS. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento consolidado pelo STJ, o rol da ANS admite exceções quando comprovada a eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e houver recomendação de órgãos técnicos, nos termos do art. 10, §13, da Lei 9.656/1998, com redação dada pela Lei 14.454/2022. 2. No caso concreto, a nota técnica favorável do e-Natjus, aliada à prescrição médica, demonstra a eficácia do medicamento, preenchendo os requisitos legais para a flexibilização do rol da ANS. 3. A recusa de cobertura, diante da necessidade comprovada do fármaco e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, configura abusividade contratual e enseja indenização por danos morais, em razão do agravamento do sofrimento psicológico da beneficiária. 4. Agravo conhecido para negar provimento ao recurso especial.