STJ REsp 1916894

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. 1.1. Ademais, a Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 1.2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias entenderam configurada a abusividade na recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessária a anulação do acórdão e da sentença, com o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia. 2. Agravo interno desprovido. RELATÓRIO Cuida-se de agravo interno interposto por TEREZINHA DE FÁTIMA DOS REIS contra decisão monocrática de lavra deste signatário (fls. 464-469, e-STJ), que deu parcial provimento ao recurso especial interposto pela parte adversa, para cassar o acórdão e a sentença, determinando o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento, à luz dos parâmetros delineados pela jurisprudência desta Corte de Justiça. O apelo extremo interposto por UNIMED AMPARO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com amparo na alínea "a", do permissivo constitucional, desafiou acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, assim ementado (fl. 402, e-STJ): APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - Negativa de cobertura de tratamento procedimento de Eletroconvulsoterapia por não constar no rol de procedimentos da ANS - Abusividade - Contrariedade à função social do contrato - A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos - Inteligência das Súmula nº 102 do E. TJSP - Falaciosa alegação de que a clínica escolhida não era credenciada - Autora que ficou 67 dias internada no estabelecimento e passou por um ano em tratamento ambulatorial na clínica antes da negativa - Proibição do venire contra factum proprium - Recusa indevida por qualquer ângulo que se analise - Danos morais configurados e bem fixados - Recurso não provido. Nas razões do apelo extremo (fls. 411-437, e-STJ), a parte então insurgente, ora agravada, apontou a violação dos artigos 113, 186, 188, 442, 884 e 927 do Código Civil; 12, inciso VI; 16, inciso VI, e 35-F, ambos da Lei n. 9.656/1998; e 54, inciso V, do CDC. Sustentou, em síntese: (1) a inexistência de ilegalidade na negativa de cobertura de tratamento/procedimento não contemplados no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, haja vista a natureza taxativa do referido rol; e (2) o afastamento da condenação a título de danos morais, por ausência conduta ilícita. Sucessivamente, pleiteia a limitação do reembolso aos valores praticados na rede credenciada. Contrarrazões ofertadas às fls. 444-454, e-STJ. A Corte local admitiu o recurso (fls. 455-457, e-STJ), ascendendo os autos a esta Corte Superior de Justiça. Em decisão monocrática (fls. 464-469, e-STJ), deu-se parcial provimento ao recurso especial, para anular acórdão e sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância, para análise acerca da efetiva necessidade, amparada em prova técnica, do procedimento/medicamento não previsto no rol mínimo de cobertura. Daí o presente agravo interno (fls. 472-485, e-STJ), no qual a agravante pretende a reforma do julgado, sob as seguintes alegações: (a) houve revaloração de matéria de prova, que estava decidida com base no laudo médico que instruiu a exordial, fato que não cabe à corte superior, nos termos da Súmula 7 do STJ; e (b) a decisão agravada foi proferida em desconformidade com a interpretação do próprio STJ, segundo a qual a prescrição médica é suficiente para determinar o tratamento médico (fl. 475-476, e-STJ). Impugnação ofertada às fls. 488-497, e-STJ. É o relatório. EMENTA AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DA PARTE ADVERSA. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A Quarta Turma deste STJ, em julgamento realizado em dezembro de 2019, firmou entendimento no sentido de que o rol da ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo, sob pena de se inviabilizar a saúde suplementar. A partir deste entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, através de prova técnica. 1.1. Ademais, a Segunda Seção deste STJ, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) reafirmou o entendimento acima delineado, fixando as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 1.2. Na presente hipótese, as instâncias ordinárias entenderam configurada a abusividade na recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto. Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessária a anulação do acórdão e da sentença, com o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia. 2. Agravo interno desprovido.