STJ AREsp 2789801

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 2. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para prever que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não incluídos no rol quando houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, como a CONITEC. 3. No caso concreto, a parte autora demonstrou a necessidade do medicamento Mavenclad (Cladribina), com base em prescrição médica detalhada, falha terapêutica de outros tratamentos e urgência para evitar progressão da doença e sequelas, além de o medicamento possuir registro na ANVISA. 4. A negativa de cobertura do medicamento Mavenclad, em tais circunstâncias, é abusiva, conforme precedentes do STJ que reconhecem a abusividade de cláusulas contratuais que excluem tratamentos essenciais à saúde do consumidor. 5. Recurso provido. RELATÓRIO Trata-se de Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial. Segundo a parte agravante, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte agravada afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. Síntese Fática Extrai-se dos autos que, na origem, Myrian Ferrara Lara alegou ser beneficiária de plano de saúde e portadora de Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (CID G35.0), com falha terapêutica às opções do Sistema Único de Saúde e do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar, necessitando, com urgência, do medicamento Mavenclad 10 mg (cladribina) para evitar progressão e sequelas, inclusive considerando planejamento gestacional. Propôs ação ordinária de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência para fornecimento do fármaco, fixação de multa diária, condenação definitiva ao custeio, além de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 e concessão de justiça gratuita, em face da negativa administrativa da operadora. A sentença julgou improcedentes os pedidos, por entender legítima a recusa da operadora com base em cláusula contratual que exclui medicamentos de uso domiciliar e na Lei 9.656/1998, cujo art. 10, VI, afasta o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo as exceções do art. 12, não aplicáveis ao caso. Consequentemente, afastou os danos morais e condenou a autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da causa (e-STJ, fls. 1120-1124). No acórdão, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais negou provimento à apelação, mantendo a improcedência. Reafirmou a validade da cláusula nona que exclui o fornecimento de medicamento domiciliar, aplicou o art. 10, VI, da Lei 9.656/1998 e as exceções do art. 12, e alinhou-se à jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre a licitude da exclusão de custeio de fármacos de uso domiciliar não enquadrados nas exceções, majorando os honorários de sucumbência para 11% do valor atualizado da causa e atribuindo as custas recursais à apelante (e-STJ, fls. 1629-1637). Do recurso Interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 1.640-1.687), a parte recorrente alega violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 10, §12 e §13 da Lei 9.656/1998, com redação da Lei 14.454/2022, e art. 10, §4º da Lei 9.656/1998, pois a negativa de cobertura para medicamento não incluído no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar teria violado a referência básica do rol e os critérios legais de autorização quando houver evidência científica ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, o que no caso teria sido atendido. (ii) art. 51, IV e §1º, II, da Lei 8.078/1990 (Código de Defesa do Consumidor), pois a cláusula contratual que exclui medicamento de uso domiciliar teria sido abusiva e nula de pleno direito, por restringir direito fundamental inerente à natureza do contrato e colocar o consumidor em desvantagem exagerada, de modo que a recusa de cobertura teria violado a legislação consumerista. (iii) art. 6º, arts. 196, 197 e 198 da Constituição Federal, pois a negativa de fornecimento do tratamento prescrito teria afrontado a dignidade da pessoa humana e o direito social à saúde, além de comprometer o acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, que deveriam ser assegurados por políticas e pela atuação regulatória adequada. (iv) art. 14 da Lei 8.078/1990, pois a operadora de saúde teria incorrido em falha na prestação do serviço ao negar o tratamento necessário, atraindo responsabilidade objetiva pela reparação dos danos causados, de modo que a não condenação por danos morais teria violado a regra de responsabilização do fornecedor de serviços. Contrarrazões às fls. 2.180-2.192. Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJ-MG inadmitiu o apelo nobre (e-STJ, fls. 2.196-2.198), dando ensejo ao presente agravo (e-STJ, fls. 2.201-2.208). Contraminuta às fls. 2.221-2.224. É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR. ROL DA ANS. COBERTURA EXCEPCIONAL. RECURSO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ reconhece que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional de tratamentos não previstos no rol, desde que atendidos critérios técnicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 2. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para prever que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de tratamentos não incluídos no rol quando houver comprovação de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, como a CONITEC. 3. No caso concreto, a parte autora demonstrou a necessidade do medicamento Mavenclad (Cladribina), com base em prescrição médica detalhada, falha terapêutica de outros tratamentos e urgência para evitar progressão da doença e sequelas, além de o medicamento possuir registro na ANVISA. 4. A negativa de cobertura do medicamento Mavenclad, em tais circunstâncias, é abusiva, conforme precedentes do STJ que reconhecem a abusividade de cláusulas contratuais que excluem tratamentos essenciais à saúde do consumidor. 5. Recurso provido.