STJ REsp 2100768

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. PARALISIA CEREBRAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, estando a enfermidade abrangida pela cobertura contratual, não cabe às operadoras de plano de saúde restringir os métodos terapêuticos prescritos por profissionais habilitados, salvo se comprovada a natureza experimental ou ausência de eficácia do tratamento. 2. O método TheraSuit não é considerado experimental, conforme precedentes do STJ e manifestações de órgãos técnicos, como o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), que reconhecem sua eficácia e atribuem a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo. 3. A hidroterapia, embora não conste no rol da ANS, é reconhecida como método terapêutico eficaz para condições neurológicas, sendo obrigatória sua cobertura, especialmente após as alterações promovidas pela Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS, que ampliou a cobertura de terapias multidisciplinares. 4. A Quarta Turma, ao julgar os AgInt nos REsps 1.963.064/SP e 2.029.237/SP (Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, sessão de 7/10/2025), firmou que: (a) a musicoterapia possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde no tratamento do TEA, por ser reconhecida como método terapêutico eficaz, incluída no Rol da ANS e respaldada pela Lei 14.842/2024; e (b) a equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019, não tem cobertura obrigatória, diante da ausência de comprovação científica suficiente de sua eficácia no tratamento do TEA. 5. Assim, a equoterapia, apesar de regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, não possui comprovação científica suficiente de sua eficácia para o tratamento da enfermidade que acomete a parte autora, conforme exigido pela legislação e jurisprudência, não sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde. 6. Recurso especial parcialmente provido para determinar a cobertura dos tratamentos pelo método TheraSuit e hidroterapia, sem limite de sessões, mantendo-se a negativa de cobertura para a equoterapia. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto pela M L DE B L, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais (TJ-MG), assim ementado (e-STJ, fl. 1.132): APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - APLICABILIDADE SUBSIDÁRIA DAS NORMAS PREVISTAS NO CDC - NEGATIVA DE COBERTURA - TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE OU QUE NÃO ATENDE ÀS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTABELECIDAS PELA ANS - CARÁTER EXEMPLIFICATIVO - AUSÊNCIA DE PROVA DA EFICÁCIA TERAPÊUTICA - PARECER DESFAVORÁVEL DO NATS - NEGATIVA REGULAR. I - Na esteira do disposto na súmula 469 do C. STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde"; no entanto, conforme entendimento pacificado pela Segunda Seção daquele C. Tribunal no EAREsp n. 988.070/SP julgado em 8/11/2018 tal aplicação é subsidiária nos termos do art. 35-G da Lei 9.656/98, de modo que, em caso de incompatibilidade de normas, devem prevalecer, pelos critérios da especialidade e da cronologia, as disposições da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), que se trata de lei especial e mais nova. II - De acordo com o disposto no art. 10, §4, da Lei 9.656/98, "A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS". III - Com a entrada em vigor da Lei 14.454/2022, sedimentou-se o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, ao prever que o aludido rol ".. constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados.." à Lei 9.656/98; no entanto, para que se autorize a realização de procedimento não previsto no mencionado rol, necessária a demonstração da eficácia terapêutica à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a existência de parecer favorável do CONITEC ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. IV - No caso, não demonstrada nos autos a eficácia terapêutica e havendo parecer de órgãos técnicos (NATS/UFMG, NATJUS/TJMG e Nat-Jus Nacional) não recomendando os procedimentos solicitados para a enfermidade em questão, mostra-se regular a negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde (fl. 1.132). Os embargos de declaração opostos por M. L. B. L. foram rejeitados, às fls. 1164-1172 (e-STJ). Em seu recurso especial, o recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (I) Art. 10 da Lei 9.656/98, pois teria ocorrido a violação ao caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, considerando que os tratamentos prescritos possuem evidência científica e deveriam ser cobertos pelo plano de saúde; (II) Art. 2º da Lei 12.842/2013, pois teria sido desconsiderada a autonomia do médico para prescrever o tratamento mais adequado ao paciente, sendo que a escolha do tratamento é ato privativo do médico; e (III) art. 7º da Lei 8.069/90 e art. 227 da Constituição da República, pois a decisão teria militado em desfavor da menor, violando o direito à saúde e à proteção integral da criança. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 1201-1209). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJ-MG admitiu o apelo nobre (e- STJ, fls. 1.213-1.215). O Ministério Público Federal opinou pelo não conhecimento do recurso, considerando o óbice da Súmula 7 desta Corte (e-STJ, fls. 1.223-1.240). É o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. PARALISIA CEREBRAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, estando a enfermidade abrangida pela cobertura contratual, não cabe às operadoras de plano de saúde restringir os métodos terapêuticos prescritos por profissionais habilitados, salvo se comprovada a natureza experimental ou ausência de eficácia do tratamento. 2. O método TheraSuit não é considerado experimental, conforme precedentes do STJ e manifestações de órgãos técnicos, como o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito), que reconhecem sua eficácia e atribuem a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo. 3. A hidroterapia, embora não conste no rol da ANS, é reconhecida como método terapêutico eficaz para condições neurológicas, sendo obrigatória sua cobertura, especialmente após as alterações promovidas pela Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS, que ampliou a cobertura de terapias multidisciplinares. 4. A Quarta Turma, ao julgar os AgInt nos REsps 1.963.064/SP e 2.029.237/SP (Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, sessão de 7/10/2025), firmou que: (a) a musicoterapia possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde no tratamento do TEA, por ser reconhecida como método terapêutico eficaz, incluída no Rol da ANS e respaldada pela Lei 14.842/2024; e (b) a equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019, não tem cobertura obrigatória, diante da ausência de comprovação científica suficiente de sua eficácia no tratamento do TEA. 5. Assim, a equoterapia, apesar de regulamentada pela Lei nº 13.830/2019, não possui comprovação científica suficiente de sua eficácia para o tratamento da enfermidade que acomete a parte autora, conforme exigido pela legislação e jurisprudência, não sendo obrigatória sua cobertura pelos planos de saúde. 6. Recurso especial parcialmente provido para determinar a cobertura dos tratamentos pelo método TheraSuit e hidroterapia, sem limite de sessões, mantendo-se a negativa de cobertura para a equoterapia.