STJ AREsp 2786993

RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. NULIDADE DO ACÓRDÃO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. RECURSO PROVIDO. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS admite, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não listados, desde que atendidos requisitos específicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 2. A Lei nº 14.454/2022 reforça que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando cumpridas as condicionantes previstas no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 3. O acórdão recorrido deixou de analisar, de forma específica e fundamentada, as condicionantes legais e jurisprudenciais aplicáveis, limitando-se a afirmar genericamente a necessidade do tratamento, o que configura vício de fundamentação. 4. Recurso provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento, com observância das diretrizes processuais e jurisprudenciais do STJ. RELATÓRIO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL - CAMED contra decisão que inadmitiu seu recurso especial, fundamentado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça de Pernambuco, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E DEPRESSÃO GRAVE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTENCIA DE CONTRATO ASSINADO PELA PARTE. DANO MORAL. NÃO CONFIGURADO. SUCUMBÊNCIA EM RELAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. FIXAÇÃO POR APRECIAÇÃO EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. BASE DE CÁLCULO. TRATAMENTO CONTINUADO. VALOR DA CAUSA. 1. O STJ já se manifestou diversas vezes no sentido de poder o contrato de seguro saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para cada uma delas. 2. Havendo cobertura contratual para tratamento de Transtorno bipolar e depressão grave, o tratamento em questão nada mais é do que um desdobramento da referida cobertura, pelo que a negativa não se sustenta sob pena de se negar ao beneficiário o tratamento adequado à sua enfermidade e, por consequência ferir a própria finalidade do contrato firmado entre as partes. 3. O rol divulgado pela agência reguladora (ANS) não é taxativo, servindo como mera referência de cobertura para as operadoras de planos privados. 4. Por meio de precedente vinculante, o egrégio Superior Tribunal de Justiça definiu tese no sentido de que, nos contratos de plano de saúde, não se revela abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. (Tema 1032/STJ). Entretanto, a plano de saúde deve comprovar a ciência inequívoca do autor acerca da referida cláusula, através de contrato devidamente entabulado entre as partes. Ônus que a operadora não se desincumbiu. 5. Não restou demostrado nos autos ato ilícito apto a ensejar dano moral, notadamente porque a parte autora não comprovou a negativa administrativa do tratamento. 6. Conforme entendimento pacificado pelo STJ, no julgamento do REsp.1.850.512/SP, sob o rito dos recursos repetitivos, somente se admite o arbitramento de honorários por apreciação equitativa quando, havendo ou não condenação o proveito econômico obtido pelo vencedor for inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo. 7. A condenação em obrigação de fazer com valor econômico aferível deve ser incluída na base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, junto com o montante da indenização, conforme entendimento da Súmula 199 do TJPE. 8. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pelo STJ, deve ser o do valor da causa. 9. Recursos não providos." (e-STJ, fls. 682-683) Em seu recurso especial, a recorrente alega dissídio jurisprudencial e violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) art. 489, § 1º, VI, c/c art. 927, IV, do CPC, pois teria havido fundamentação deficiente e desconsideração de precedente/súmula invocado (Súmula 608/STJ), sem demonstrar distinção ou superação, configurando negativa de observância obrigatória de orientação jurisprudencial. (ii) art. 371, I, e art. 485, VI, do CPC, pois teria inexistido pretensão resistida ou solicitação prévia, de modo que o feito deveria ter sido extinto sem resolução de mérito por ausência de interesse de agir. (iii) art. 373, I, do CPC, pois a parte autora não teria se desincumbido do ônus de provar solicitação administrativa e negativa de cobertura, o que inviabilizaria a procedência do pedido. (iv) art. 8º, § 1º, art. 10, §§ 2º e 3º, art. 10-A e art. 12, da Lei 9.656/1998, e art. 10, § 4º, da Lei 9.656/1998, pois teria sido imposta cobertura de procedimentos não constantes do rol da ANS, desconsiderando o regime especial dos planos de autogestão e as diretrizes legais de cobertura obrigatória. (v) arts. 20, 21 e 30 da Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro (LINDB) e art. 5º da Lei 13.874/2019, pois a decisão teria deixado de avaliar as consequências práticas e os impactos econômicos-regulatórios, contrariando a intervenção estatal subsidiária e excepcional nas atividades econômicas. (vi) art. 5º, II, da Constituição Federal, pois a condenação ao custeio de terapias não previstas no contrato e no rol da ANS teria violado o princípio da legalidade, impondo obrigação sem previsão legal específica. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 733-761). O recurso especial foi inadmitido na origem, dando ensejo à interposição do presente agravo. É o Relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. NULIDADE DO ACÓRDÃO. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. RECURSO PROVIDO. 1. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS admite, excepcionalmente, a cobertura de procedimentos não listados, desde que atendidos requisitos específicos, como a inexistência de substituto terapêutico eficaz e a comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 2. A Lei nº 14.454/2022 reforça que o rol da ANS constitui referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando cumpridas as condicionantes previstas no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998. 3. O acórdão recorrido deixou de analisar, de forma específica e fundamentada, as condicionantes legais e jurisprudenciais aplicáveis, limitando-se a afirmar genericamente a necessidade do tratamento, o que configura vício de fundamentação. 4. Recurso provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento, com observância das diretrizes processuais e jurisprudenciais do STJ.