STJ AREsp 2751153

DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como no caso de procedimento imprescindível e devidamente justificado por laudo médico, conforme jurisprudência do STJ e Lei 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada abusiva, pois a técnica de neuronavegação foi justificada como necessária e menos invasiva, e a operadora não demonstrou fato impeditivo ou descompasso com o quadro clínico da autora. 3. As cláusulas contratuais que estipulam os limites de reembolso foram consideradas não claras, violando o dever de informação, o que justifica o reembolso integral das despesas médicas. 4. A negativa de cobertura gerou abalo psicológico à autora, que já se encontrava fragilizada em razão do tratamento pós-operatório de tumor cerebral, configurando dano moral indenizável. O valor fixado foi considerado proporcional e razoável. 5. Agravo conhecido para se negar provimento ao recurso especial. RELATÓRIO Trata-se de Agravo em Recurso Especial interposto contra decisão que inadmitiu recurso especial. Segundo a parte agravante, o recurso preenche os requisitos necessários ao conhecimento e provimento. Intimada nos termos do art. 1.042, § 3º, do Código de Processo Civil, a parte agravada afirmou a inexistência de requisitos ou elementos aptos a promover a alteração do julgado impugnado. Síntese fática Extrai-se dos autos que, na origem, a autora, beneficiária de plano de saúde empresarial administrado pela Fundação CESP (Vivest), foi internada em caráter de urgência com hipertensão intracraniana grave, submetida à ressecção microcirúrgica de meningioma com técnica de neuronavegação, cujo uso de esferas retrorreflexivas foi considerado imprescindível pelo médico assistente. Após a alta, houve negativa de cobertura sob o fundamento de ausência no rol da ANS e cobrança hospitalar de R$ 5.500,00, razão pela qual propôs ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais e antecipação de tutela em face da ré. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, reconheceu a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de autogestão, mas reputou indevida a negativa de custeio do procedimento indicado pelo médico. Condenou a ré ao ressarcimento de R$ 5.500,00, com correção monetária pela Tabela Prática desde os desembolsos e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, e rejeitou a indenização por danos morais, fixando sucumbência recíproca e honorários conforme discriminado (e-STJ, fls. 651-658). No acórdão, negou-se provimento ao apelo da ré e deu-se provimento ao recurso da autora, mantendo a inaplicabilidade do CDC pela autogestão e afirmando a imprescindibilidade do método de neuronavegação, afastando a recusa fundada no rol da ANS, inclusive à luz da Lei 14.454/2022. Determinou-se o reembolso integral das despesas diante de cláusulas contratuais não claras quanto aos limites e critérios, reconheceu-se dano moral e fixou-se a indenização em R$ 5.000,00, com correção a partir da publicação do acórdão e juros desde a citação, além de afastar a sucumbência recíproca e arbitrar honorários em 20% sobre o valor da condenação (e-STJ, fls. 870-886). Do recurso interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 889-931), a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (I) Art. 10, §§ 3º e 4º, da Lei 9.656/98, pois teria sido desconsiderado o tratamento jurídico diferenciado dos planos de autogestão e a competência normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar para definir a amplitude das coberturas, impondo-se custeio de material/procedimento não previsto no rol e fora da cobertura contratual. O acórdão teria afastado a taxatividade, em regra, do rol da ANS sem prova técnica de imprescindibilidade nos termos exigidos, admitindo cobertura extrarrol apenas com prescrição médica, o que implicaria negar vigência à disciplina regulatória de cobertura mínima obrigatória; (II) Art. 422 do Código Civil, porque a decisão teria desconsiderado a boa-fé objetiva e o pacta sunt servanda, impondo cobertura de tratamento/material não pactuado e não previsto no rol da ANS, o que contrariaria as regras contratuais válidas e conhecidas pela beneficiária; (III) Art. 12, VI, da Lei 9.656/98, pois o reembolso integral teria sido determinado em desconformidade com a limitação "nos limites das obrigações contratuais" e "de acordo com a relação de preços" do produto, especialmente em contexto de autogestão e ausência de hipóteses legais de urgência/emergência que justificariam excepcionalidade; (IV) Arts. 186, 187 e 927 do Código Civil, visto que a condenação por dano moral teria sido imposta sem ato ilícito, pois a negativa de cobertura/reembolso estaria amparada em lei e contrato; assim, o acórdão teria equiparado mero inadimplemento contratual discutível a lesão extrapatrimonial indenizável, excedendo os limites dos arts. 186 e 187 para aplicação do art. 927. Sem contrarrazões (e-STJ, fl. 1.042). Parecer do Ministério Público do Estado de São Paulo às fls. 1.049-1.052. Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJSP inadmitiu o apelo nobre (e-STJ, fls. 1.053-1.055), dando ensejo ao presente agravo (e-STJ, fls. 1.058-1.089). Este é o relatório. EMENTA DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL. RECURSO DESPROVIDO. 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, como no caso de procedimento imprescindível e devidamente justificado por laudo médico, conforme jurisprudência do STJ e Lei 14.454/2022. 2. A negativa de cobertura com base na ausência do procedimento no rol da ANS foi considerada abusiva, pois a técnica de neuronavegação foi justificada como necessária e menos invasiva, e a operadora não demonstrou fato impeditivo ou descompasso com o quadro clínico da autora. 3. As cláusulas contratuais que estipulam os limites de reembolso foram consideradas não claras, violando o dever de informação, o que justifica o reembolso integral das despesas médicas. 4. A negativa de cobertura gerou abalo psicológico à autora, que já se encontrava fragilizada em razão do tratamento pós-operatório de tumor cerebral, configurando dano moral indenizável. O valor fixado foi considerado proporcional e razoável. 5. Agravo conhecido para se negar provimento ao recurso especial.