STJ REsp 2195877

RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a exclusão do custeio de meios e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais. 2. A Lei 14.454/2022 reforça que o rol da ANS é referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme critérios técnicos e científicos. 3. O acórdão recorrido não analisou os requisitos legais previstos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98, limitando-se a afirmar genericamente a necessidade do procedimento, o que configura omissão e viola o art. 1.022 do CPC. 4. Diante da omissão, impõe-se a nulidade do acórdão recorrido, com retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento, observando-se as diretrizes fixadas pelo STJ. 5. Recurso especial provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDIC O, fundamentado no art. 105, inciso III, alínea "a", contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, assim ementado: "APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE REJEITADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE - COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA - NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR - FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO." "Como a parte apelante apresentou devidamente os fundamentos de fato e de direito a fim de impugnar efetivamente os fundamentos da sentença, deve ser afastada a preliminar relativa à violação ao princípio da dialeticidade. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes." (e-STJ, fls. 420-421) Os embargos de declaração foram rejeitados (e-STJ, fls. 466-471). Em seu recurso especial, a recorrente alega violação dos seguintes dispositivos da legislação federal, com as respectivas teses: (i) arts. 421, 422 e 607 do Código Civil, pois teria havido indevida declaração de abusividade de cláusula contratual que permitiria a realização de junta médica para dirimir divergência técnica entre o médico assistente e o médico da operadora, em afronta ao pacta sunt servanda e à boa-fé objetiva, além de desconsiderar normativas setoriais que autorizariam tal mecanismo. (ii) arts. 186, 188 e 927 do Código Civil, porque a negativa parcial de cobertura, pautada em parecer técnico da junta médica e em regulamentos aplicáveis, constituiria exercício regular de direito, não caracterizando ato ilícito nem gerando dever de indenizar. (iii) art. 944 do Código Civil, ao argumento de que o quantum de danos morais fixado teria sido desproporcional à gravidade da conduta e ao dano, impondo-se a redução equitativa, à luz do parágrafo único. Foram apresentadas contrarrazões (e-STJ, fls. 509-528). É o Relatório. EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DANO MORAL. RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1. A jurisprudência do STJ considera abusiva a exclusão do custeio de meios e materiais indispensáveis ao tratamento de doença coberta, mesmo que o procedimento não conste no rol da ANS, desde que atendidos os requisitos legais. 2. A Lei 14.454/2022 reforça que o rol da ANS é referência básica, permitindo a cobertura de procedimentos não listados quando comprovada sua eficácia e necessidade, conforme critérios técnicos e científicos. 3. O acórdão recorrido não analisou os requisitos legais previstos no art. 10, §13, da Lei 9.656/98, limitando-se a afirmar genericamente a necessidade do procedimento, o que configura omissão e viola o art. 1.022 do CPC. 4. Diante da omissão, impõe-se a nulidade do acórdão recorrido, com retorno dos autos ao Tribunal de origem para novo julgamento, observando-se as diretrizes fixadas pelo STJ. 5. Recurso especial provido para anular o acórdão recorrido e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem.