STJ REsp 2173790

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei 9.656/1998, alterada pela Lei 14.454/2022, que prevê a cobertura de tratamentos não listados quando atendidos critérios técnicos específicos. 2. No caso concreto, o tratamento de ECT foi prescrito como método eficaz e seguro, diante da refratariedade a outros tratamentos e do grave risco à vida do paciente. A operadora não demonstrou a existência de terapia equivalente, eficaz e segura já incorporada ao rol da ANS. 3. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, considerando a finalidade do plano de saúde de assegurar o tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário. 4. O recurso especial não pode ser conhecido e provido, pois, no caso, demandaria reexame de fatos e provas, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. Recurso improvido. RELATÓRIO Trata-se de recurso especial de NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A., interposto com fulcro nas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional, contra decisão do eg. Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, prolatada em acórdão com a seguinte ementa (e-STJ, fls. 1.286-1.297): EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. Recurso especial. Provimento do recurso especial. Omissão. Plano de saúde. Recusa da operadora ré de custear o tratamento de eletroconvulsoterapia. Laudo médico atestando ser o paciente portador de esquizofrenia paranóide, refratário ao uso de psicofármacos, apresentando grave risco de vida do autor e de todos que com ele convivem. Enfermidade do autor coberta pelo plano de saúde. Rol da ANS que é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. Aplicação do artigo 51, inciso IV do CDC. Súmulas 211 e 340 do TJRJ. Inaplicabilidade da Nova Legislação invocada, considerando que a Lei 14.454/2022 entrou em vigor em 21/09/2022, conforme disposto em seu artigo 3º. Ação proposta em 2018 pretendendo tutelar fatos muito anteriores a citada Lei. Ademais, tanto a sentença quanto o acórdão recorridos são também anteriores à Lei 14.454/2022, tratando-se portanto de diploma legal inaplicável, sob pena de ofensa ao ato jurídico perfeito e segurança jurídica. Falha na prestação do serviço. Dano moral configurado. Quantum indenizatório fixado de forma justa e adequada (R$ 7.000,00). Teor da Súmula 343 do TJRJ. EMBARGOS ACOLHIDOS PARA SANAR A OMISSÃO, mantido o ACÓRDÃO embargado na íntegra. Síntese Fática Extrai-se dos autos que, na origem, o autor, beneficiário de plano de saúde da ré, alegou urgência em tratamento de eletroconvulsoterapia (ECT) prescrito por médica assistente, diante de quadro grave com alucinações, agitação psicomotora e heteroagressividade, refratário a terapêuticas anteriores, e que a operadora recusou a cobertura sob o argumento de não constar no rol da ANS. Propôs ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, com pedido de tutela de urgência, para determinar a autorização, custeio e realização de 16 sessões de ECT, bem como de todos os materiais, exames e medicamentos necessários ao tratamento. A sentença julgou procedente o pedido, confirmou a tutela antecipada para determinar a autorização e o custeio do tratamento de ECT e dos demais materiais, exames e procedimentos necessários, nos termos da prescrição médica, e condenou a ré ao pagamento de danos morais fixados em R$ 7.000,00 (e-STJ, fls. 994-995). No acórdão, a Câmara negou provimento à apelação da ré e manteve integralmente a sentença, afirmando a natureza consumerista da relação, a abusividade da limitação de tratamentos com base no rol da ANS por ser exemplificativo, a prevalência da prescrição do médico assistente (Súmulas 211 e 340 do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro), e a configuração do dano moral in re ipsa, com quantum adequado segundo a Súmula 343 do mesmo Tribunal (e-STJ, fls. 993-1001). Também se consignou, em embargos de declaração, a inaplicabilidade das alterações trazidas pela Lei 14.454/2022 ao caso, por serem posteriores aos fatos e às decisões de origem, mantendo-se o acórdão embargado (e-STJ, fls. 1287-1297). Do Recurso Interposto Em seu recurso especial (e-STJ, fls. 1.299-1.367), a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, violação dos seguintes dispositivos de lei federal, com as respectivas teses: (i) art. 10, §4 da Lei 9.656/1998, pois teria havido negativa de vigência à competência da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para definir a amplitude das coberturas e ao caráter, em regra, taxativo do rol, ao impor cobertura de procedimento não previsto. Contrarrazões (e-STJ, fls. 1.387-1.399). Em juízo prévio de admissibilidade, o eg. TJRJ admitiu o apelo nobre (fls. 1.414-1.425). Este é o Relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. ELETROCONVULSOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO IMPROVIDO. 1. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser mitigado em situações excepcionais, conforme jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei 9.656/1998, alterada pela Lei 14.454/2022, que prevê a cobertura de tratamentos não listados quando atendidos critérios técnicos específicos. 2. No caso concreto, o tratamento de ECT foi prescrito como método eficaz e seguro, diante da refratariedade a outros tratamentos e do grave risco à vida do paciente. A operadora não demonstrou a existência de terapia equivalente, eficaz e segura já incorporada ao rol da ANS. 3. A negativa de cobertura com base exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS é abusiva, considerando a finalidade do plano de saúde de assegurar o tratamento indispensável à preservação da saúde do beneficiário. 4. O recurso especial não pode ser conhecido e provido, pois, no caso, demandaria reexame de fatos e provas, o que encontra óbice nas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. Recurso improvido.