STJ REsp 2014216

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO THERASUIT/PEDIASUIT. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve sentença determinando a cobertura do tratamento fisioterapêutico Therasuit/Pediasuit, prescrito para menor diagnosticado com paralisia cerebral, além de condenação por danos morais no valor de R$ 6.000,00. 2. O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento prescrito, sem limitação de sessões, e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. O acórdão recorrido manteve a sentença, considerando abusivas as cláusulas contratuais que limitam o número de sessões terapêuticas prescritas por profissional habilitado. 3. No recurso especial, a recorrente pleiteia o reconhecimento da validade das cláusulas contratuais que excluem o custeio do tratamento não previsto no rol da ANS e a limitação da cobertura às sessões mínimas previstas nesse rol. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento fisioterapêutico Therasuit/Pediasuit, prescrito por médico assistente para menor diagnosticado com paralisia cerebral, mesmo não constando no rol da ANS, e se a negativa de cobertura enseja o pagamento de danos morais. III. Razões de decidir 5. A negativa de cobertura ao tratamento Therasuit/Pediasuit, prescrito por profissional da saúde assistente para paciente com paralisia cerebral, é abusiva e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana e à boa-fé objetiva. 6. A terapia Therasuit/Pediasuit, embora não conste expressamente no rol da ANS, é utilizada durante sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol, e não possui caráter experimental, conforme reconhecido por órgãos competentes como o Coffito e a Anvisa. IV. Dispositivo e tese Resultado do Julgamento: Recurso especial desprovido. Tese de julgamento: 1. A terapia Therasuit/Pediasuit, prescrita por médico assistente, deve ser coberta pelo plano de saúde, seja porque é utilizada durante sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS, seja porque não possui caráter experimental. Dispositivos relevantes citados:Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §1º, e 10, §4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, caput, 6º, III, 47 e 51, IV; Código Civil, arts. 186, 188, I, 412, 421, 421-A, 422, 884, 927 e 944; CPC, arts. 85, §11, 373, I, 489, §1º, 927, III, e 1022. Jurisprudência relevante citada:STJ, AgInt no REsp 2.187.538/SP, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 01.09.2025; STJ, REsp 2.222.187/SP, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22.09.2025; STJ, AgInt no REsp 2.206.366/SC, Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 01.09.2025. RELATÓRIO O EXMO. SR. MINISTRO HUMBERTO MARTINS (relator): Cuida-se de recurso especial interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, com fundamento no artigo 105, inciso III, alíneas "a", da Constituição Federal, contra acórdão do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO DISTRITO FEDERAL E DOS TERRITÓRIOS assim ementado (fls. 324/341): "CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC. TERAPIA THERASUIT. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. INCIDÊNCIA. PARÂMETRO. CRITÉRIOS DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO. ASTREINTES. CABIMENTO. Conforme entendimento já consagrado neste Tribunal de Justiça, o custeio de tratamento pelo plano de1. saúde pressupõe a existência de previsão de cobertura da patologia, e não da terapia recomendada para tratá-la. Cabe ao médico, que detém o conhecimento técnico a respeito da viabilidade e da eficiência do tratamento, como também das condições específicas e particulares do paciente, escolher a melhor orientação terapêutica. O rol de procedimentos obrigatórios elaborado pela ANS visa proteger o consumidor, resguardando-o2. do mínimo de cobertura, por isso, meramente exemplificativo. A negativa de realização do tratamento THERASUIT ultrapassou o mero inadimplemento contratual,3. uma vez que o segurado suportou a injusta recusa do plano de saúde. A fixação do quantum para compensar dano moral deve atender ao critério da razoabilidade e dos4. parâmetros definidos jurisprudência, por exemplo: (a) a forma como ocorreu o ato ilícito: com dolo ou com culpa (leve, grave ou gravíssima); (b) o tipo de bem jurídico lesado: honra, intimidade, integridade etc.; (c) além do bem que lhe foi afetado a repercussão do ato ofensivo no contexto pessoal e social; (d) a intensidade da alteração anímica verificada na vítima; (e) o antecedente do agressor e a reiteração da conduta; (f) a existência ou não de retratação por parte do ofensor. Apelo conhecido e não provido. Honorários recursais fixados." Os embargos de declaração foram parcialmente acolhidos, restando o aresto assim ementado (fls. 381/393): PROCESSO CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO. COBERTURA PLANO DE SAÚDE. TERAPIA THERASUIT. MENOR PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. LIMITAÇÃO DE SESSÕES INDICADAS PELO MÉDICO ASSISTENTE. NÃO CABIMENTO. ANS ESTABELECE O MÍNIMO. As cláusulas limitativas de sessões terapêuticas necessárias ao tratamento do menor são abusivas, ainda1. mais havendo determinação médica de que referidas sessões devem ocorrer de forma contínua e ininterrupta. A delimitação do tempo do tratamento deve ser feita pelo médico assistente e não pelo plano de saúde.2. Embargos declaratórios parcialmente providos, sem efeitos infringentes, apenas para esclarecer que 3. é devida a cobertura integral das terapias, sem limitação anual. A parte recorrente alega, preliminarmente, ofensa ao art. 1.022, do CPC, porquanto, apesar da oposição dos embargos de declaração, o Tribunal de origem não se pronunciou sobre pontos necessários ao deslinde da controvérsia. No mérito, sustenta que o acórdão estadual contrariou as disposições contidas nos arts. 1º, §1º, e 10, §4º da Lei n. 9.656/98 e art. 4º da Lei n. 9961/2000, bem como dos arts. 186, 188, I, 412, 421, 421-A, 422, 884, 927 e 944, todos do CC, além do art. 51, IV, do CDC e 373, I, 489, § 1º e 1022 do CPC. Não foram apresentadas contrarrazões. Sobreveio o juízo de admissibilidade positivo da instância de origem (fls. 464/465). Parecer do Ministério Público Federal pelo desprovimento do recurso (fls. 481/485). É, no essencial, o relatório. EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO THERASUIT/PEDIASUIT. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve sentença determinando a cobertura do tratamento fisioterapêutico Therasuit/Pediasuit, prescrito para menor diagnosticado com paralisia cerebral, além de condenação por danos morais no valor de R$ 6.000,00. 2. O juízo de primeiro grau julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento prescrito, sem limitação de sessões, e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais. O acórdão recorrido manteve a sentença, considerando abusivas as cláusulas contratuais que limitam o número de sessões terapêuticas prescritas por profissional habilitado. 3. No recurso especial, a recorrente pleiteia o reconhecimento da validade das cláusulas contratuais que excluem o custeio do tratamento não previsto no rol da ANS e a limitação da cobertura às sessões mínimas previstas nesse rol. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento fisioterapêutico Therasuit/Pediasuit, prescrito por médico assistente para menor diagnosticado com paralisia cerebral, mesmo não constando no rol da ANS, e se a negativa de cobertura enseja o pagamento de danos morais. III. Razões de decidir 5. A negativa de cobertura ao tratamento Therasuit/Pediasuit, prescrito por profissional da saúde assistente para paciente com paralisia cerebral, é abusiva e contrária ao princípio da dignidade da pessoa humana e à boa-fé objetiva. 6. A terapia Therasuit/Pediasuit, embora não conste expressamente no rol da ANS, é utilizada durante sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional, previstas no rol, e não possui caráter experimental, conforme reconhecido por órgãos competentes como o Coffito e a Anvisa. IV. Dispositivo e tese Resultado do Julgamento: Recurso especial desprovido. Tese de julgamento: 1. A terapia Therasuit/Pediasuit, prescrita por médico assistente, deve ser coberta pelo plano de saúde, seja porque é utilizada durante sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS, seja porque não possui caráter experimental. Dispositivos relevantes citados:Lei nº 9.656/98, arts. 1º, §1º, e 10, §4º; Lei nº 9.961/2000, art. 4º; Código de Defesa do Consumidor, arts. 4º, caput, 6º, III, 47 e 51, IV; Código Civil, arts. 186, 188, I, 412, 421, 421-A, 422, 884, 927 e 944; CPC, arts. 85, §11, 373, I, 489, §1º, 927, III, e 1022. Jurisprudência relevante citada:STJ, AgInt no REsp 2.187.538/SP, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 01.09.2025; STJ, REsp 2.222.187/SP, Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22.09.2025; STJ, AgInt no REsp 2.206.366/SC, Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 01.09.2025.